第112回医師国家試験 D58（2018年）
正答：b
問題
45歳の女性。息切れを主訴に来院した。6か月前にRaynaud現象と両手のこわばりが出現した。2か月前から労作時の息切れを自覚していたが、1週間前から増悪したため受診した。
意識は清明。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧130/80mmHg。呼吸数22/分。SpO2 95%（room air）。両肘関節より遠位部および背部に暗紫色斑と皮膚硬化とを認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。心音では、Ⅱ音の亢進と胸骨左縁第4肋間にⅢ/Ⅵの吸気で増強する収縮期雑音とを認める。呼吸音に異常を認めない。下腿に軽度の浮腫を認める。
尿所見：蛋白（−）、潜血（−）。血液所見：Hb 12.9g/dL、白血球7,800、血小板46万。血液生化学所見：尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL、KL-6 430U/mL（基準500未満）。免疫血清学所見：CRP 1.4mg/dL、抗核抗体320倍（基準20以下）、抗Scl-70抗体240U/mL（基準7未満）。心電図で右心負荷所見を認める。胸部エックス線写真で異常を認めない。
次に行うべき検査はどれか。
a．冠動脈造影
b．心エコー検査
c．気管支鏡検査
d．ポリソムノグラフィ
e．ガリウムシンチグラフィ
正答の理由
Raynaud現象、皮膚硬化、抗Scl-70抗体陽性から全身性強皮症を考えます。息切れにⅡ音亢進、吸気で増強する三尖弁逆流を示唆する雑音、右心負荷と浮腫を伴い、肺高血圧と右心系への負担を疑います。まず心エコーで右心機能、三尖弁逆流、推定肺動脈圧等を評価します。肺高血圧の確定や病型の判断には右心カテーテル検査等が必要で、エコーだけで肺動脈性肺高血圧と断定しません。
各選択肢の検討
a．誤り。虚血性心疾患を直接疑う所見より、右心負荷と肺高血圧を評価すべき状況です。
b．正しい。非侵襲的に心機能、右心拡大、弁逆流と肺高血圧の可能性を評価できます。
c．誤り。気道や肺胞の評価が必要な状況で行いますが、右心負荷の初期評価として優先しません。
d．誤り。睡眠呼吸障害を疑う場合の検査であり、今回の膠原病と心所見に対する第一の検査ではありません。
e．誤り。炎症性病変等の評価に用いる場合がありますが、肺高血圧の最初の評価ではありません。
覚えるポイント
強皮症の息切れに右心負荷所見があれば心エコー。肺高血圧の確定・病型分類は追加検査で行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。