第112回医師国家試験 D43（2018年）
正答：a
問題
47歳の女性。腹部膨満を主訴に来院した。20歳台からアルコールの多飲歴があり、1週間前までワイン1本/日を飲んでいた。3日前から腹部膨満が出現し食事が摂れなくなったため受診した。
意識は清明。身長156 cm、体重49 kg。体温36.3 ℃。脈拍72/分、整。血圧106/60 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。頸部から胸部にかけて赤い放射状の皮疹を多数認め、圧迫によって消退する。腹部は膨満しているが圧痛を認めない。下肢に浮腫を認める。
血液所見：赤血球325万、Hb 9.4 g/dL、Ht 31％、白血球4,000、血小板7.0万、PT-INR 1.4（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.9 g/dL、アルブミン2.5 g/dL、総ビリルビン3.2 mg/dL、直接ビリルビン0.9 mg/dL、AST 56 U/L、ALT 40 U/L、ALP 280 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 24 U/L（基準8〜50）、アンモニア185 μg/dL（基準18〜48）、尿素窒素35 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、Na 131 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 97 mEq/L、α-フェトプロテイン〈AFP〉3.1 ng/mL（基準20以下）。免疫血清学所見：CRP 1.2 mg/dL、HBs抗原陰性、HCV抗体陰性。
来院時の腹部CT（別冊No.21）を別に示す。経口摂取ができないため輸液を開始した。
初期輸液のNa＋濃度（mEq/L）として適切なのはどれか。
a．35
b．77
c．90
d．130
e．154
正答の理由
多量飲酒歴、黄疸、くも状血管腫、低アルブミン血症、血小板減少と腹水から非代償性肝硬変を考える。公式正答は35 mEq/Lであり、著明な腹水・浮腫がある例でNa負荷を抑えた維持輸液を選ばせる設問である。ただしNa 131 mEq/Lを低Na輸液で補正するという意味ではない。実診療では有効循環血液量、尿量、出納、血清Naの推移を評価する。循環血液量減少やショックの蘇生に低Na液を用いず、等張晶質液などを病態に応じて選ぶ。
画像の見方
肝周囲から脾周囲に大量の腹水があり、肝表面の不整を認める。
各選択肢の検討
a．公式正答。選択肢中で最もNa負荷が小さく、本設問では維持目的の選択として扱う。投与量と血清Naの監視は必要である。
b．35よりNa負荷が大きい。実際の適否は総投与量や体液状態にも依存し、濃度だけで一律に決めない。
c．腹水・浮腫が顕著な本設問の低Na負荷という狙いには35が対応する。
d．乳酸リンゲル液などに近い濃度で、循環血液量の補充時には選択肢となり得るが、本設問の維持輸液の正答ではない。
e．生理食塩液のNa濃度である。蘇生時などに用いる一方、今回の設問ではNa負荷抑制を優先した正答が指定されている。
覚えるポイント
維持輸液と循環蘇生を区別する。腹水があっても血管内脱水の評価を省略しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。