第112回医師国家試験 D41（2018年）
正答：c
問題
83歳の男性。咳嗽と喀痰とを主訴に来院した。約1か月前に咳嗽と喀痰が出現し、1週間前には血痰も出現したため受診した。
体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧140/76 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 92％（room air）。心音に異常を認めないが、呼吸音は右背下部にcracklesを聴取する。神経学的所見に異常を認めない。
尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血1＋。血液所見：赤血球284万、Hb 7.8 g/dL、Ht 24％、白血球6,000（桿状核好中球12％、分葉核好中球55％、好酸球3％、単球5％、リンパ球25％）、血小板29万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）。
血液生化学所見：AST 29 U/L、ALT 24 U/L、LD 189 U/L（基準176〜353）、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン1.7 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 9.2 mg/dL、MPO-ANCA 267 U/mL（基準3.5未満）、PR3-ANCA 3.5 U/mL未満（基準3.5未満）、抗核抗体陰性、抗GBM抗体陰性。
気管支鏡によって採取した気管支肺胞洗浄液は肉眼的に血性であった。腎機能障害が進行したため腎生検を施行した結果、壊死性半月体形成糸球体腎炎を認めた。胸部エックス線写真（別冊No.20A）と胸部CT（別冊No.20B）とを別に示す。
最も考えられる疾患はどれか。
a．結節性多発動脈炎
b．Goodpasture症候群
c．顕微鏡的多発血管炎
d．多発血管炎性肉芽腫症〈Wegener肉芽腫症〉
e．好酸球性多発血管炎性肉芽腫症〈Churg-Strauss症候群〉
正答の理由
血痰・貧血・血性肺胞洗浄液は肺胞出血、進行する腎障害と壊死性半月体形成糸球体腎炎は腎小血管炎を示す。MPO-ANCA高値を合わせ、顕微鏡的多発血管炎が最も考えやすい。ANCAの種類だけで病名を決めず、喘息・好酸球増多や耳鼻科病変などの臨床所見も比較する。
画像の見方
右中下肺野を中心とする浸潤影を認め、CTでは右肺のすりガラス影・浸潤影が目立つ。血性肺胞洗浄液などと合わせ肺胞出血を考えるが、画像だけで原因疾患は確定しない。
各選択肢の検討
a．中型動脈が主体で、通常は糸球体腎炎や肺胞毛細血管炎を中心とする本例を説明しない。
b．肺胞出血と腎炎を来すが、抗GBM抗体陰性でMPO-ANCA高値の本例ではMPAを優先する。
c．MPO-ANCA陽性の壊死性糸球体腎炎と肺胞出血という組合せに合う。
d．腎炎・肺病変を来すが、上気道病変や肉芽腫性病変の記載がなくMPAがより合う。PR3陰性だけで完全に除外するわけではない。
e．喘息や著明な好酸球増多が手掛かりとなるが、本例にはない。
覚えるポイント
肺胞出血と急速進行性糸球体腎炎を結び付け、ANCAと抗GBM抗体を確認する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。