第112回医師国家試験 D28（2018年）
正答：d
問題
80歳の女性。頭痛、吐き気および下肢のけいれんを主訴に来院した。日中は自宅に一人でおり、夕方帰宅した家族に連れられて受診した。同日の最高気温は39 ℃で、冷房は使用していなかったという。60歳から高血圧症のため、降圧薬を内服している。75歳時に急性心筋梗塞のため冠動脈ステントを留置されている。
意識は清明。身長154 cm、体重48 kg。体温37.0 ℃。脈拍92/分、整。血圧108/58 mmHg。尿所見：比重1.020、蛋白（±）、潜血（−）、尿中Na 15 mEq/L。血液所見：赤血球：490万、Hb 14.0 g/dL、Ht 43 %、白血球6,300、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 35 U/L、ALT 40 U/L、CK 4,320 U/L（基準30〜140）、尿素窒素38 mg/dL、クレアチニン2.5 mg/dL、尿酸7.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。
最初に行う輸液の組成として最も適切なのはどれか。
a．5 %ブドウ糖
b．Na+ 35 mEq/L、K+ 20 mEq/L、Cl− 35 mEq/L
c．Na+ 84 mEq/L、K+ 20 mEq/L、Cl− 66 mEq/L
d．Na+ 90 mEq/L、K+ 0 mEq/L、Cl− 70 mEq/L
e．Na+ 154 mEq/L、濃グリセリン、フルクトース配合液
正答の理由
暑熱環境への曝露、尿中Na低値と腎機能悪化から体液量減少を考え、CK上昇は横紋筋融解を示唆します。腎機能低下とK 5.0 mEq/Lがあるため、提示された選択肢ではKを含まないdが適切です。ただしNa 90 mEq/Lの液をすべての患者の蘇生輸液として推奨する問題ではありません。実臨床では循環・尿量・電解質を評価し、一般に晶質液で補液しながら、高齢・心疾患に伴う過剰輸液にも注意して調整します。
各選択肢の検討
a．糖の代謝後は主として自由水として作用し、初期の循環血液量補充に適しません。
b．Na濃度が低く、Kを20 mEq/L含みます。腎機能低下とK高値傾向の本例の最初の選択として不適切です。
c．Naを含みますが、Kも20 mEq/L含みます。K排泄能が低下した本例では追加K負荷を避けます。
d．正しい。設問の選択肢ではNaを含みKを含まない輸液です。補液後も尿量・K・腎機能・呼吸状態を追います。
e．グリセリン・フルクトースを含む高浸透圧製剤で、脱水に対する通常の初期補液として選びません。
覚えるポイント
脱水と横紋筋融解では腎灌流を確保する。腎機能・K・心機能を確認し、補液を個別に調整する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。