第112回医師国家試験 D21（2018年）
正答：e
問題
53歳の男性。健診で白血球増多を指摘され来院した。体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧136/76 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左季肋下に脾臓を3 cm触知する。表在リンパ節は触知しない。
血液所見：赤血球430万、Hb 12.8 g/dL、Ht 42 %、白血球54,000（骨髄芽球1 %、前骨髄球2 %、骨髄球5 %、後骨髄球7 %、桿状核好中球5 %、分葉核好中球60 %、好酸球8 %、好塩基球7 %、リンパ球5 %）、血小板35万。血清ビタミンB12 8,600 pg/mL（基準250〜950）。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.7A）及びGiemsa染色による骨髄細胞染色体解析（別冊No.7B、矢印は異常を示す）を別に示す。
治療薬として適切なのはどれか。
a．サリドマイド
b．JAK2阻害薬
c．プロテアソーム阻害薬
d．全トランス型レチノイン酸
e．チロシンキナーゼ阻害薬
正答の理由
脾腫、各分化段階の顆粒球系細胞の増加、好塩基球増加、ビタミンB12高値から慢性骨髄性白血病〈CML〉を考えます。染色体解析では9番と22番の異常が示され、t(9;22)によるPhiladelphia染色体に合います。BCR::ABL1融合遺伝子産物のチロシンキナーゼ活性を阻害する薬剤が治療の中心です。
画像の見方
Aでは成熟段階の異なる顆粒球系細胞が多く見られます。Bでは9番と22番染色体に矢印があり、22番の短縮を伴うt(9;22)を示唆します。末梢血の好塩基球増加と合わせ、CMLを考えます。
各選択肢の検討
a．主に多発性骨髄腫等で用いる免疫調節薬で、BCR::ABL1陽性CMLの標準治療ではありません。
b．骨髄線維症等で用います。本例のPhiladelphia染色体に対応する標的はBCR::ABL1です。
c．主に多発性骨髄腫等に用います。CMLの原因キナーゼを標的とする薬剤ではありません。
d．PML::RARAを有する急性前骨髄球性白血病の分化誘導療法に用います。
e．正しい。イマチニブなどのBCR::ABL1チロシンキナーゼ阻害薬を、病期・併存疾患・変異等に応じて選びます。
覚えるポイント
CMLはt(9;22)・BCR::ABL1。治療の中心はそのキナーゼ活性を阻害する薬剤。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。