第112回医師国家試験 D19（2018年）
正答：c
問題
72歳の女性。動悸を主訴に来院した。5年前に大動脈弁狭窄症に対して機械弁による大動脈弁置換術を受けており、定期的に受診し、ワルファリンを内服している。これまでの受診時の心電図検査では洞調律であったが、来院時の心電図は心拍数104/分の心房細動であった。
意識は清明。脈拍96/分、不整。血圧120/76 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。頸部血管雑音を認めない。呼吸音に異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。血液所見：赤血球468万、Hb 13.7 g/dL、白血球7,300、血小板18万、PT-INR 2.3（基準0.9〜1.1）。
この患者への対応として適切なのはどれか。
a．止血薬の点滴静注を行う。
b．ヘパリンの皮下注を追加する。
c．現在の抗凝固療法を継続する。
d．ビタミンKの投与を直ちに行う。
e．ワルファリン以外の経口抗凝固薬を追加する。
正答の理由
機械弁置換後では弁血栓・塞栓症を予防するためワルファリンによる抗凝固を継続します。国内指針で塞栓リスクのある機械弁の大動脈弁位ではPT-INR 2.0〜3.0が目安となり、本例の2.3はその範囲内です。出血・塞栓を示す所見はなく、心房細動が出現しただけで拮抗薬や別の抗凝固薬を追加しません。具体的な目標は弁種・位置・リスク・適用指針で調整し、不整脈自体の評価と治療も行います。
各選択肢の検討
a．出血を認めておらず、抗凝固の効果を打ち消す必要はありません。
b．ワルファリンが治療範囲にある状況で、心房細動を理由にヘパリンを重ねる対応は通常行いません。
c．正しい。機械弁のためワルファリンを継続し、PT-INRを適切な範囲で管理します。
d．ビタミンKは過剰抗凝固や出血等に対する拮抗目的で使います。本例で直ちに投与する根拠はありません。
e．DOACは機械弁患者に用いません。ワルファリンに他の経口抗凝固薬を重ねることも適切ではありません。
覚えるポイント
機械弁の抗凝固はワルファリン。治療範囲で出血がなければ、不整脈の出現だけで中和・重複投与しない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。