第112回医師国家試験 C64（2018年）
正答：d
問題
35歳の女性。左上下肢の脱力のため夫に連れられて来院した。
現病歴：3年前に複視を自覚したが、疲れ目と考え様子をみたところ、数日で自然軽快した。1年前に右眼のかすみを自覚して自宅近くの眼科診療所を受診したが、眼底検査に異常なく約2週間で軽快した。2日前に左下肢、引き続いて左上肢の脱力を自覚した。本日、歩行も困難になったため受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：事務職。会社員の夫と2人暮らしで子どもはいない。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長156 cm、体重50 kg。体温36.5℃。脈拍64/分、整。血圧126/68 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。視力は右0.4（0.8×−1.5 D）、左0.6（1.2×−1.0 D）。他の脳神経に異常を認めない。四肢筋力は、右側は正常、左側は徒手筋力テストで3〜4の筋力低下を認める。腱反射は左上下肢で亢進し、左Babinski徴候が陽性である。自覚的に左半身のしびれ感を訴えるが、温痛覚、振動覚および関節位置覚に左右差を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42%、白血球5,300、血小板21万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）、APTT 31.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、IgG 1,424 mg/dL（基準960〜1,960）、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 177 U/L（基準176〜353）、ALP 233 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 32 U/L（基準8〜50）、CK 72 U/L（基準30〜140）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
免疫血清学所見：CRP 0.3 mg/dL。抗核抗体、抗DNA抗体、抗カルジオリピン抗体、抗アクアポリン4抗体およびMPO-ANCAは陰性。脳脊髄液所見：初圧80 mmH2O（基準70〜170）、細胞数1/mm3（基準0〜2）、蛋白60 mg/dL（基準15〜45）、糖60 mg/dL（基準50〜75）。頭部MRIのFLAIR像（別冊No.13）を別に示す。
まず行うべき治療はどれか。
a．血栓溶解療法
b．血漿交換療法
c．免疫抑制薬投与
d．ステロイドパルス療法
e．免疫グロブリン大量静注療法
正答の理由
歩行困難を伴う多発性硬化症の急性増悪を疑うため、高用量メチルプレドニゾロンによる治療を行います。重い再発で入院を要する場合などには静注パルスを選びます。感染等による一時的な症状増悪を除外して判断し、ステロイドに反応しない重症例では血漿交換等を検討します。
画像の見方
両側の側脳室周囲白質を中心に多発するFLAIR高信号病変を認め、一部は脳室に向かって放射状に伸びています。時間を隔てた視覚症状・運動症状と合わせて脱髄性疾患を疑う所見です。
各選択肢の検討
a．血管閉塞性脳梗塞の適応であり、今回の再発性脱髄病態の初期治療ではありません。
b．重症でステロイドへの反応が不十分な場合などに検討しますが、まず行う治療ではありません。
c．疾患修飾療法等の検討は必要ですが、今回の急性増悪には高用量ステロイドを優先します。
d．正しい。急性炎症を抑え再発からの回復を早めます。
e．MSの通常の急性再発に対する第一選択ではありません。
覚えるポイント
MSの生活を妨げる急性再発は高用量ステロイド、難治重症例では血漿交換を検討。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。