第112回医師国家試験 C63（2018年）
正答：b
問題
35歳の女性。左上下肢の脱力のため夫に連れられて来院した。
現病歴：3年前に複視を自覚したが、疲れ目と考え様子をみたところ、数日で自然軽快した。1年前に右眼のかすみを自覚して自宅近くの眼科診療所を受診したが、眼底検査に異常なく約2週間で軽快した。2日前に左下肢、引き続いて左上肢の脱力を自覚した。本日、歩行も困難になったため受診した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：事務職。会社員の夫と2人暮らしで子どもはいない。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長156 cm、体重50 kg。体温36.5℃。脈拍64/分、整。血圧126/68 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。視力は右0.4（0.8×−1.5 D）、左0.6（1.2×−1.0 D）。他の脳神経に異常を認めない。四肢筋力は、右側は正常、左側は徒手筋力テストで3〜4の筋力低下を認める。腱反射は左上下肢で亢進し、左Babinski徴候が陽性である。自覚的に左半身のしびれ感を訴えるが、温痛覚、振動覚および関節位置覚に左右差を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球468万、Hb 13.9 g/dL、Ht 42%、白血球5,300、血小板21万、PT-INR 1.0（基準0.9〜1.1）、APTT 31.4秒（基準対照32.2）。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、IgG 1,424 mg/dL（基準960〜1,960）、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 177 U/L（基準176〜353）、ALP 233 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 32 U/L（基準8〜50）、CK 72 U/L（基準30〜140）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖98 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
免疫血清学所見：CRP 0.3 mg/dL。抗核抗体、抗DNA抗体、抗カルジオリピン抗体、抗アクアポリン4抗体およびMPO-ANCAは陰性。脳脊髄液所見：初圧80 mmH2O（基準70〜170）、細胞数1/mm3（基準0〜2）、蛋白60 mg/dL（基準15〜45）、糖60 mg/dL（基準50〜75）。頭部MRIのFLAIR像（別冊No.13）を別に示す。
診断に有用な検査はどれか。
a．脳波
b．視覚誘発電位
c．脳血流SPECT
d．頸動脈超音波検査
e．反復誘発筋電図検査
正答の理由
複視、視力のかすみ、左上下肢の錐体路徴候が時期を隔てて出現し、MRIでは脳室周囲白質に多発病変があります。多発性硬化症を疑い、視覚誘発電位で脱髄による視覚伝導の遅延を評価すると、過去の視神経障害を示す情報が得られます。診断は臨床・MRI・髄液等を総合し、この検査単独で確定しません。
画像の見方
両側の側脳室周囲白質を中心に多発するFLAIR高信号病変を認め、一部は脳室に向かって放射状に伸びています。時間を隔てた視覚症状・運動症状と合わせて脱髄性疾患を疑う所見です。
各選択肢の検討
a．けいれん・意識障害等の評価に用いますが、視神経の脱髄を調べる検査ではありません。
b．正しい。視覚路の伝導遅延を検出し、臨床的に軽快した視神経障害の評価にも役立ちます。
c．血流分布の評価で、脱髄性病変の診断に優先する検査ではありません。
d．頸動脈病変を調べる検査で、時間的・空間的に多発する脱髄症状を説明しません。
e．重症筋無力症等の神経筋接合部障害の評価に用います。錐体路徴候や白質病変は合致しません。
覚えるポイント
多発性硬化症では症状の時間的・空間的な広がりとMRI・誘発電位等を統合。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。