第112回医師国家試験 C51（2018年）
正答：e
問題
73歳の女性。意識障害のためかかりつけ医から紹介されて家人とともに受診した。
現病歴：25年前にC型肝炎ウイルス感染を指摘された。6か月前に腹水貯留を指摘され、肝硬変と診断されてかかりつけ医で利尿薬を処方されていた。今朝から呼びかけに対する反応が鈍くなり徐々に傾眠状態になったため、かかりつけ医から紹介されて受診した。
既往歴：28歳の分娩時輸血歴あり。64歳時に食道静脈瘤に対し内視鏡的治療。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：傾眠状態だが呼びかけには開眼し、意思疎通は可能である。身長161 cm、体重59 kg。体温36.1℃。脈拍76/分、整。血圧104/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 95%（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨隆しているが、圧痛と反跳痛とを認めない。腸雑音に異常を認めない。肝・脾を触知しない。直腸指診で黒色便や鮮血の付着を認めない。両上肢に固定姿勢保持困難〈asterixis〉を認める。両下腿に浮腫を認める。
検査所見（3週間前のかかりつけ医受診時）：血液所見：赤血球368万、Hb 11.8 g/dL、Ht 38%、白血球3,800、血小板4.0万、PT-INR 1.3（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.5 g/dL、アルブミン3.1 g/dL、総ビリルビン1.8 mg/dL、AST 78 U/L、ALT 66 U/L、LD 277 U/L（基準176〜353）、ALP 483 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 132 U/L（基準8〜50）、血糖98 mg/dL。
確認すべき症状として最も重要なのはどれか。
a．けいれん
b．頭痛
c．動悸
d．腹痛
e．便秘
正答の理由
肝硬変に伴う傾眠とasterixisから肝性脳症を疑います。便秘は腸管由来のアンモニア等の負荷を増やし、脳症を誘発するため、排便状況の確認が重要です。ただし便秘だけに原因を決めず、感染・消化管出血・脱水・電解質異常・薬剤なども評価します。
各選択肢の検討
a．出現していれば重要ですが、現在の症例で特に確認すべき脳症誘因としては便秘です。
b．脳血管疾患等を疑う場合は重要ですが、便秘ほど典型的な肝性脳症の誘因ではありません。
c．循環器疾患や不整脈の症状で、今回の脳症の典型的な誘因ではありません。
d．感染・腹膜炎等の評価では重要です。腹痛がなくても特発性細菌性腹膜炎等を否定できない点は留意します。
e．正しい。排便回数・最終排便や便秘薬の使用を確認します。
覚えるポイント
肝硬変の意識障害では肝性脳症を疑い、便秘を含む誘因を探す。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。