第112回医師国家試験 C42（2018年）
正答：c
問題
45歳の女性。関節痛の増悪を主訴に来院した。5年前に両手指関節、両手関節および両肘関節の痛みが出現した。関節リウマチと診断され、サラゾスルファピリジン、非ステロイド性抗炎症薬および少量の副腎皮質ステロイドが処方された。2年前から関節痛が強くなったため、メトトレキサートの投与が開始され痛みは軽減したが、3か月前から増悪し、メトトレキサートが増量されたが効果は不十分で、日常の動作も困難となったため受診した。
心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の示指、中指、環指の中手指節関節〈MP関節〉と両手関節および両肘関節の腫脹と圧痛とを認める。血液所見：赤血球420万、Hb 12.9 g/dL、Ht 39 %、白血球7,200。血液生化学所見：AST 16 U/L、ALT 20 U/L、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 2.8 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉122 IU/mL（基準20未満）、抗CCP抗体86 U/mL（基準4.5未満）。HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体、HCV抗体および結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉は陰性である。
次に投与する薬剤として適切なのはどれか。
a．アスピリン
b．コルヒチン
c．抗TNF-α抗体製剤
d．シクロホスファミド
e．免疫グロブリン製剤
正答の理由
メトトレキサートを増量しても多関節の腫脹・圧痛とCRP上昇、ADL障害が続いており、活動性が抑えられていません。選択肢では抗TNF-α抗体製剤による治療強化が適切です。投与前には活動性感染症・結核・HBV等を評価します。現在は他の生物学的製剤やJAK阻害薬も候補ですが、患者背景・安全性・費用等を考慮して選びます。陰性検査でも感染症の可能性が完全になくなるわけではありません。
各選択肢の検討
a．症状緩和はあり得ますが、メトトレキサート効果不十分な活動性RAの疾患修飾治療を強化する選択ではありません。
b．痛風発作・家族性地中海熱等に用います。通常のRAの治療強化薬ではありません。
c．正しい。炎症性サイトカインTNFを阻害し、関節炎と関節破壊の進行を抑える治療です。
d．重篤な血管炎等では使われることがありますが、通常の活動性RAで次に選ぶ標準治療ではありません。
e．川崎病や免疫性神経疾患等に用います。通常のRAの活動性を抑える目的で選ぶ製剤ではありません。
覚えるポイント
MTX効果不十分で活動性が続くRAでは疾患修飾治療を強化し、生物学的製剤等を検討する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。