第112回医師国家試験 C39（2018年）
正答：e
問題
70歳の女性。数か月前から食後に心窩部痛があるため来院した。体温37.1 ℃。血圧124/62 mmHg。眼球結膜に黄染を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球432万、白血球7,600、血小板26万。血液生化学所見：総ビリルビン7.9 mg/dL、直接ビリルビン5.2 mg/dL、AST 271 U/L、ALT 283 U/L、ALP 2,118 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 605 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ42 U/L（基準37〜160）。CRP 6.1 mg/dL。ERCP（別冊No.8）を別に示す。
最も可能性が高いのはどれか。
a．原発性胆汁性胆管炎
b．Mirizzi症候群
c．総胆管結石
d．肝細胞癌
e．胆管癌
正答の理由
直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素上昇があり、ERCPでは肝門部付近の胆管に不整な狭窄とその上流の胆管拡張を認めます。最も考えるのは胆管癌です。画像所見だけで組織学的に確定するものではなく、実臨床では断層画像で広がりを評価し、胆汁細胞診・生検等を組み合わせます。CRP高値から胆管炎の合併にも注意します。
画像の見方
肝門部付近で胆管の輪郭が不整となり、狭窄部より上流の肝内胆管が拡張しています。下流の胆管全体に結石の陰影欠損が並ぶ像ではなく、局所の不整狭窄が診断の手がかりです。
各選択肢の検討
a．主として小葉間胆管の障害による肝内胆汁うっ滞であり、提示された局所的な不整狭窄を説明しにくい病態です。
b．胆嚢頸部・胆嚢管の嵌頓結石による総肝管の圧迫です。本図はその原因結石よりも胆管自身の不整狭窄が目立ちます。
c．通常は胆管内の透亮像・陰影欠損が手がかりです。本例は不整な狭窄が主所見です。
d．胆管内進展で黄疸を起こすこともありますが、提示情報に肝腫瘤の根拠はなく、胆管原発の病変を優先します。
e．正しい。肝門部付近の不整狭窄と上流胆管拡張、閉塞性黄疸に合います。
覚えるポイント
胆管の不整狭窄＋上流拡張＋閉塞性黄疸では胆管癌を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。