第112回医師国家試験 C32（2018年）
正答：d
問題
75歳の男性。労作時の呼吸困難と体重減少とを主訴に来院した。5年前から労作時の呼吸困難を自覚していたが徐々に増強し、体重も半年前と比較して8 kg減少したため心配になり来院した。7年前に肺炎で入院治療を受けている。喫煙は30本/日を50年間。
意識は清明。身長162 cm、体重39 kg。体温36.5 ℃。脈拍96/分、整。血圧140/70 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91 %（room air）。心音はⅠ音とⅡ音の減弱を認めるが心雑音は認めない。呼吸音は減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球435万、Hb 13.7 g/dL、Ht 41 %、白血球7,200、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.4 g/dL。CRP 0.4 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.42、PaCO2 47 Torr、PaO2 62 Torr、HCO3− 28 mEq/L。呼吸機能所見：%VC 78 %、FEV1% 42 %。胸部エックス線写真（別冊No.6A）と胸部CT（別冊No.6B）とを別に示す。
この疾患について誤っているのはどれか。
a．除脂肪体重は予後と関連する。
b．高蛋白・高エネルギー食が望ましい。
c．脂質の割合が高い栄養素配分が基本である。
d．安静時エネルギー消費量は予測値より低下する。
e．食事に伴う呼吸困難が食事摂取量減少の一因となる。
正答の理由
長い喫煙歴、1秒率42 %、肺過膨張と気腫性変化からCOPDを考えます。BMIは39÷1.62²≒14.9で高度の低体重です。呼吸仕事量の増大などにより安静時エネルギー消費量は増えやすく、摂取不足が重なるため、低下するとするdが誤りです。消費量には個人差があり、栄養投与量は体重変化・活動量・実測値等で調整します。
画像の見方
Aでは両肺の透過性亢進と横隔膜の平低化、肺過膨張が目立ちます。Bでは正常肺の構造が乏しい低吸収域が広がり、気腫性変化を認めます。長期喫煙歴と閉塞性換気障害に整合します。
各選択肢の検討
a．正しい内容。除脂肪量の減少は呼吸筋力・運動耐容能の低下と関連し、予後を反映します。
b．正しい内容。栄養障害例では十分なエネルギーと蛋白を確保し、可能なら運動療法と組み合わせます。
c．公式正答では誤りとしていません。脂質にはエネルギー密度が高く呼吸商が低い利点がありますが、現在の指針は安定期COPD全例で高脂質・低糖質の組成が優れるとはしていません。著しい換気不全がなければ、組成より十分なエネルギー・蛋白の確保と個別化を優先します。
d．誤っているため正答。気流閉塞・肺過膨張に伴う呼吸筋の酸素消費増大などで、安静時エネルギー消費量は一般に増大します。
e．正しい内容。食事中の息切れや肺過膨張による早期満腹感が摂取量を減らします。少量頻回食などを検討します。
覚えるポイント
やせたCOPDでは「消費増大＋摂取不足」。除脂肪量と食事量にも注目する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。