第112回医師国家試験 B45（2018年）
正答：e
問題
74歳の女性。持続する前胸部痛のため来院した。
現病歴：本日午前7時45分、朝食の準備中に突然、咽頭部に放散する前胸部全体の痛みと冷汗とを自覚した。意識消失、呼吸性の痛みの変動および胸部の圧痛はなかったという。ソファに横になっていたが症状が持続するため、家族に連れられて自家用車で午前8時15分に来院した。症状を聞いた看護師が重篤な状態と判断し、直ちに救急室に搬入した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：特記すべきことはない。
家族歴：父親が80歳時に脳出血で死亡。母親が84歳時に胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長158 cm、体重56 kg。体温36.5 ℃。脈拍92/分、整。血圧120/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直ちに施行した心電図（別冊No.5）を別に示す。
検査所見（午前8時25分の採血）：血液所見：赤血球416万、Hb 12.6 g/dL、Ht 36 %、白血球9,800、血小板20万、Dダイマー0.7 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：AST 26 U/L、ALT 30 U/L、LD 254 U/L（基準176〜353）、CK 118 U/L（基準30〜140）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン1.6 mg/dL、血糖98 mg/dL、心筋トロポニンT陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。
緊急処置の準備中、突然、うめき声とともに意識消失した。呼吸は停止しており脈を触れない。胸骨圧迫とバッグバルブマスクによる換気を開始した。このときのモニター心電図（別冊No.6）を別に示す。
この患者に直ちに行うべきなのはどれか。
a．ニトログリセリン静注
b．アドレナリン静注
c．アミオダロン静注
d．アトロピン静注
e．電気ショック
正答の理由
意識・正常な呼吸・脈拍がなく、モニターは規則的なQRSを認めない不規則な波形で心室細動を示します。胸骨圧迫を継続し、直ちに非同期の電気ショックで除細動します。ショック後は速やかに胸骨圧迫を再開します。発症早期のトロポニン陰性は急性冠症候群を除外するものではありません。
画像の見方
No.6は振幅や周期が不規則に変わり、規則的なQRS波形が判別できません。脈を触れない臨床状況と合わせて心室細動と判断し、除細動を急ぎます。No.5は心停止前の来院時心電図です。
各選択肢の検討
a．心停止の心室細動を解除する治療ではありません。
b．初回の迅速な除細動に優先しません。CPRと除細動後も心停止が続く場合に、蘇生アルゴリズムに沿って投与します。
c．除細動に反応しない心室細動・無脈性心室頻拍などで検討しますが、初回ショックを遅らせません。
d．徐脈への薬剤であり、心室細動の初期治療ではありません。
e．正しい。心室細動はショック適応で、早期除細動を行います。
覚えるポイント
心室細動の心停止はCPRと迅速な除細動。薬剤で初回ショックを遅らせない。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。