第112回医師国家試験 A57（2018年）
正答：a
問題
48歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。同行した家人によると、3年前からかかりつけ医で2型糖尿病の内服治療を受けている。喫煙歴はないが、毎日缶ビール500 mLを1、2本程度飲むという。昨日は糖尿病の薬を普段通りに内服し、夕食時に缶ビール3本に加えて日本酒2合を飲んで就寝した。朝になっても起きてこないので家人が様子を見に行ったところ反応がおかしかったので救急車を要請した。
意識レベルはJCSⅡ-20。身長170 cm、体重81 kg。体温35.7 ℃。心拍数92/分、整。血圧156/98 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 99％（room air）。家人が持参してきていたお薬手帳（別冊No.27）を別に示す。
血糖に加えて、まず確認すべき血液検査項目はどれか。
a．乳酸
b．ケトン体
c．インスリン
d．アルコール
e．血清浸透圧
正答の理由
お薬手帳ではメトホルミンが1日750 mgから1,500 mgへ増量されており、多量飲酒の後に意識障害と頻呼吸を生じています。飲酒は肝での乳酸代謝を低下させ、メトホルミン関連乳酸アシドーシスの危険因子になります。低血糖の確認を急ぐことは設問でも前提とされており、追加で乳酸を優先測定します。実際には血液ガス・腎機能等も確認し、乳酸高値があれば他の原因も含めて評価します。
画像の見方
2017年12月21日はメトホルミン塩酸塩250 mg錠を1回1錠・1日3回、2018年1月18日は1回2錠・1日3回です。グリメピリド0.5 mg錠は両日とも朝食後1錠です。増量されたメトホルミンと飲酒から乳酸を確認し、同時にSU薬関連低血糖も評価します。
各選択肢の検討
a．正しい。メトホルミン服用と多量飲酒という状況から、乳酸アシドーシスを速やかに調べます。
b．糖尿病性・アルコール性ケトアシドーシスも鑑別になりますが、薬歴からまず乳酸を優先します。
c．SU薬による低血糖の機序評価などで測定する場合がありますが、血糖に加えた初期の病態把握では乳酸が優先です。
d．急性アルコール中毒の評価にはなりますが、メトホルミンと飲酒の組合せによる重篤な代謝異常を見落とさないことが重要です。
e．高浸透圧高血糖状態を疑う場合に有用ですが、今回の薬歴から優先するのは乳酸です。
覚えるポイント
メトホルミン服用者の多量飲酒・脱水・腎機能低下では、乳酸アシドーシスを警戒します。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。