第112回医師国家試験 A47（2018年）
正答：b
問題
25歳の男性。激しい頭痛のために救急車で搬入された。3年前から短時間の動悸を1日2、3回自覚するようになった。半年前、健診で血圧高値を指摘され、その頃から動悸が頻回に出現するようになり、頭痛、前胸部痛および手指の蒼白を伴うようになった。今朝から激しい頭痛があったため救急車を要請した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。家族歴として母親に甲状腺髄様癌の罹患歴がある。
身長174 cm、体重52 kg。体温37.5 ℃。心拍数120/分、整。血圧240/124 mmHg。四肢の冷感を認める。項部硬直やjolt accentuationを認めない。腹部超音波検査で左側腹部に径12 cmの腫瘤影を認める。心エコー検査と頭部CTとに異常を認めない。
高血圧緊急症を疑い、カルシウム拮抗薬の点滴静注を行ったが、その後も頭痛と収縮期血圧が200 mmHg以上の高血圧および頻脈が持続している。
この時点の対応として正しいのはどれか。
a．経過観察
b．α遮断薬投与
c．β遮断薬投与
d．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬投与
e．非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉投与
正答の理由
発作性の動悸・頭痛、著しい高血圧、四肢の蒼白・冷感、腹部腫瘤から、カテコラミン産生腫瘍による高血圧クリーゼを疑います。母親の甲状腺髄様癌はMEN2を考える手掛かりです。急性期にはα遮断作用を持つフェントラミンの静注などで過剰な血管収縮を解除します。頻脈があっても、十分なα遮断に先立つβ遮断は血管収縮を増悪させる危険があります。
各選択肢の検討
a．強い頭痛と高度高血圧が持続しており、監視下で速やかな治療が必要です。
b．正しい。カテコラミンによるα受容体を介した血管収縮を抑制します。クリーゼでは速効性の静注薬を用います。
c．α遮断前の単独投与は避けます。必要なβ遮断は、十分なα遮断後に追加を検討します。
d．一般の高血圧では用いますが、このクリーゼに対する迅速かつ病態に即した追加薬としてα遮断薬が優先されます。
e．頭痛だけを抑えて原因となる高血圧を放置する対応は適切ではありません。
覚えるポイント
褐色細胞腫では「α遮断を先に、β遮断は必要時に後から」が原則です。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。