第112回医師国家試験 A41（2018年）
正答：b
問題
55歳の女性。呼吸困難を主訴に来院した。1年前から左頸部の腫瘤を自覚していた。2か月前に呼吸困難が出現した。次第に増悪したため自宅近くの診療所を受診したところ、胸部エックス線写真で胸水を指摘され、左鼠径部にもリンパ節腫大を指摘されたため、紹介されて受診した。
身長151 cm、体重70 kg。体温36.8 ℃。脈拍92/分、整。血圧130/102 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94 %（room air）。呼吸困難の原因は胸水貯留であると考え、入院の上、胸腔穿刺を行い胸水を排液した。呼吸困難は一時的に改善したが、穿刺1時間後に強い呼吸困難と泡沫状の喀痰がみられ、SpO2 92 %（鼻カニューラ2 L/分酸素投与下）となった。穿刺2時間後、症状はさらに悪化し、SpO2 85 %（マスク8 L/分酸素投与下）となったため気管挿管を行った。来院時と胸腔穿刺1時間後の胸部エックス線写真（別冊No.17A）と胸部CT（別冊No.17B）とを別に示す。
この患者に最も有効な呼吸管理はどれか。
a．分離肺換気
b．持続的陽圧換気〈CPPV〉
c．非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
d．Tピースによる12 L/分酸素投与
e．リザーバー付マスクによる10 L/分酸素投与
正答の理由
胸水の排液後短時間で、泡沫状喀痰、低酸素血症と排液側の新たな肺陰影が現れており、再膨張性肺水腫を考えます。既に気管挿管が必要なほど酸素化が悪化しているため、呼気終末陽圧〈PEEP〉を含む侵襲的陽圧換気で肺胞の虚脱を抑え、酸素化を支えます。選択肢では持続的陽圧換気〈CPPV〉です。
画像の見方
来院時は右胸腔に大量の胸水があり、穿刺1時間後には胸水が減る一方、右肺に新たな浸潤影が現れています。CTでも右肺に広いすりガラス影・浸潤影が見られます。排液後の時間経過と合わせ、再膨張性肺水腫を支持します。
各選択肢の検討
a．左右で著しく異なる病態に対する救済的な方法として使う場合はありますが、本例でまず選ぶ標準的な換気法ではありません。
b．正しい。挿管下でPEEPを伴う陽圧換気を行い、酸素化を維持します。換気圧や循環への影響を調整します。
c．挿管前の選択された患者では検討できますが、本例は既に挿管を要した段階であり、非侵襲的換気を選ぶ設問ではありません。
d．Tピースの酸素投与だけでは呼気終末陽圧や十分な換気補助を与えられません。
e．酸素投与だけでは改善せず挿管に至っており、再びマスク酸素のみで管理する状態ではありません。
覚えるポイント
排液直後の低酸素と新たな肺陰影は再膨張性肺水腫。重症で挿管後ならPEEPを伴う換気。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第112回医師国家試験問題および正答
- NSW Agency for Clinical Innovation：胸腔ドレーンの合併症・再膨張性肺水腫
- 症例報告：再膨張性肺水腫がPEEPを伴う人工呼吸で改善した例（原著抄録）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。