第112回医師国家試験 A23（2018年）
正答：e
問題
71歳の女性。発熱と下腿浮腫とを主訴に来院した。65歳時から2型糖尿病のため自宅近くの医療機関に通院中である。これまで網膜症は指摘されていない。1か月前から37 ℃台の微熱があり、両側の下腿浮腫を自覚するようになった。かかりつけ医で血尿と蛋白尿とを指摘され、精査のために紹介されて受診した。
体温37.6 ℃。脈拍92/分、整。血圧146/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 98% （room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の下腿に浮腫と網状皮斑とを認める。左下腿の温痛覚の低下を認める。
尿所見：蛋白3＋、潜血3＋、沈渣に赤血球50〜100/1視野、白血球10〜20/1視野、赤血球円柱を認める。
血液所見：赤血球324万、Hb 10.0 g/dL、Ht 31%、白血球10,300（桿状核好中球20%、分葉核好中球52%、好酸球1%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球22%）、血小板22万。
血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン2.5 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 5.8%（基準4.6〜6.2）、Na 138 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 100 mEq/L。
免疫血清学所見：CRP 6.5 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 84 U/mL（基準3.5未満）、PR3-ANCA 3.5 U/mL 未満（基準3.5未満）。胸部エックス線写真で異常を認めない。腎生検の PAS 染色標本（別冊No.5）を別に示す。
この患者でまず行うべき治療はどれか。
a．血液透析
b．血漿交換
c．ビタミンB12 製剤投与
d．メトトレキサート投与
e．副腎皮質ステロイド投与
正答の理由
発熱、網状皮斑と末梢神経症状、活動性尿沈渣・腎機能障害、MPO-ANCA陽性に腎の半月体形成があり、ANCA関連血管炎による腎炎を考えます。提示肢では副腎皮質ステロイドで速やかに炎症を抑える治療が適切です。現在の腎障害を伴う寛解導入では、通常リツキシマブやシクロホスファミド等との併用を検討し、ステロイド単独で十分とはしません。
画像の見方
糸球体のBowman囊内に細胞増生を伴う半月体形成がみられます。赤血球円柱、腎機能低下、MPO-ANCA陽性を合わせるとANCA関連の半月体形成性糸球体腎炎を考えます。PAS像だけで免疫沈着の有無までは判定しません。
各選択肢の検討
a．透析を要する高K血症・高度尿毒症・治療抵抗性溢水等の情報は示されていません。
b．重症腎障害や低酸素を伴う肺胞出血等で検討しますが、全例にまず行う処置ではありません。
c．B12欠乏を示さず、血管炎による臓器障害への治療になりません。
d．腎機能低下を伴う臓器障害性血管炎の初期治療として選びません。
e．正しい。臓器障害を生じる血管炎の寛解導入に用います。併用免疫抑制薬も含め専門的に治療します。
覚えるポイント
ANCA関連の腎炎は免疫抑制を急ぐ。現行では併用療法を検討。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。