第112回医師国家試験 A16（2018年）
正答：b
問題
50歳の女性。全身の皮下出血と鼻出血とを主訴に来院した。特に誘引なく右肩の紫斑が出現した。その後大腿や下腿にも紫斑が出現し、今朝から鼻出血が止まらないため受診した。5年前に乳癌に対して手術と抗癌化学療法とを受けた。
血液所見：赤血球278万、Hb 8.8 g/dL、Ht 25%、白血球700、血小板5.1万、PT-INR 1.2（基準0.9〜1.1）、APTT 30.6 秒（基準対照32.2）、血漿フィブリノゲン74 mg/dL（基準200〜400）、血清 FDP 110 μg/mL（基準10 以下）、Dダイマー9.6 μg/mL（基準1.0以下）。骨髄血塗抹 May-Giemsa 染色標本（別冊No.2）を別に示す。
この患者に対する治療薬として適切なのはどれか。
a．抗エストロゲン薬
b．全トランス型レチノイン酸
c．トラネキサム酸
d．ドセタキセル
e．ヘパリン
正答の理由
汎血球減少、著しい低フィブリノゲン血症とFDP・Dダイマー上昇、骨髄の異常前骨髄球から、線溶亢進型DICを伴う急性前骨髄球性白血病〈APL〉を疑います。全トランス型レチノイン酸〈ATRA〉による分化誘導療法を速やかに開始し、凝固異常への補充療法も行います。実際の治療は融合遺伝子等を確認し、リスクに応じた薬剤併用を専門施設で行います。
画像の見方
異常な幼若骨髄系細胞が多数みられ、細胞質に顆粒や棒状構造を認めます。出血傾向と低フィブリノゲンを併せて急性前骨髄球性白血病を疑います。画像だけで融合遺伝子を確定することはできません。
各選択肢の検討
a．乳癌への内分泌療法で、今回のAPLとDICに対する治療ではありません。
b．正しい。APL細胞の分化を誘導する治療薬です。
c．APLでは血栓症を増やす懸念があり、ATRAとの安易な併用は推奨されません。
d．乳癌等に用いる抗癌薬で、APLの標準治療薬ではありません。
e．出血を伴うAPLのDICに対し、原因治療に代わる初手として選びません。通常の投与は推奨されません。
覚えるポイント
APLを疑う出血性DICでは、ATRAと凝固因子・血小板の補充を急ぐ。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。