第111回医師国家試験 I60（2017年）
正答：b
問題
10 歳の男児。発熱のため父親に連れられて来院した。5か月時に慢性肉芽腫症と診断された。5日間にわたる発熱と食欲不振が改善しないため受診した。
意識は清明。身長 134 cm、体重 29 kg。体温 38.2 °C。脈拍 80/分、整。血圧 90/50 mmHg。SpO2 99 %（room air）。咽頭は発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右季肋部に叩打痛を認める。
血液所見:赤血球 395 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 32 %、白血球 10,200（桿状核好中球 19 %、分葉核好中球 43 %、好酸球4%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球 27 %）、血小板 46 万。
血液生化学所見:総蛋白 7.3 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 22 U/L、LD 240 U/L（基準 254〜544）、 ALP 550 U/L （基準 359〜1,110）、尿素窒素 10 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 4.5 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 11 mg/dL。腹部造影 CT（別冊No. 14）を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．肝囊胞
b．肝膿瘍
c．肝芽腫
d．肝血管腫
e．肝脂肪腫
正答の理由
慢性肉芽腫症は食細胞の殺菌機能に異常があり、細菌・真菌感染、特に肝膿瘍などを起こします。発熱、右季肋部叩打痛、炎症反応上昇と、造影CTの多発する辺縁造影を伴う低吸収病変から肝膿瘍を考えます。原因微生物は画像だけでは分からず、培養などで確認します。
画像の見方
肝内に多発する不整な低吸収病変と辺縁造影を認める。原因菌は画像で同定できない。
各選択肢の検討
a．誤り。単純囊胞は通常、炎症反応上昇や不整な辺縁造影を伴わず、今回の臨床像に合いません。
b．正しい。免疫学的背景と感染徴候、造影CT所見が整合します。抗微生物治療や必要に応じたドレナージを検討します。
c．誤り。主により低年齢の小児でみる腫瘍で、この感染背景と多発する膿瘍様所見を最もよく説明しません。
d．誤り。典型的には末梢からの結節状造影などを示し、高い炎症反応を伴う本例に合いません。
e．誤り。脂肪成分を持つ腫瘍で、発熱と炎症反応、辺縁造影を伴う多発病変という所見に合いません。
覚えるポイント
CGDの発熱・右季肋部痛と肝内病変では肝膿瘍を疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- GeneReviews：Chronic Granulomatous Disease—Clinical characteristics、Management
- MedlinePlus Genetics：CGDの食細胞機能と感染部位
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。