第111回医師国家試験 I58（2017年）
正答：d
問題
25 歳の女性。関節痛を主訴に来院した。1年前から両側の手関節と中手指節関節の腫脹と疼痛とを自覚するようになった。市販の消炎鎮痛薬と貼付剤とで様子をみていたが、3か月前から関節痛が増悪し、1か月前からは家事をすることが困難となったため受診した。挙児希望はない。両側手関節および両側示指と中指の中手指節関節に腫脹と圧痛とを認める。皮疹は認めない。
血液所見:赤血球 430 万、 Hb 12.5 g/dL、Ht 38 %、白血球 8,300、血小板 23 万。
血液生化学所見:AST 14 U/L、ALT 18 U/L、LD 204 U/L（基準 176〜353）、ALP 258 U/L（基準 115〜359）、 尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL。
免疫血清学所見:CRP 3.1 mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉72 IU/mL（基準 20 未満）、抗 CCP 抗体 151 U/mL（基準 4.5 未満）。B 型と C 型の肝炎ウイルス検査および結核菌特異的全血インターフェロン γ 遊離測定法〈IGRA〉は陰性である。胸部エックス線写真で異常を認めない。両手エックス線写真（別冊No. 13）を別に示す。
この患者にまず行う治療はどれか。
a．金製剤筋注
b．抗菌薬経口投与
c．コルヒチン経口投与
d．メトトレキサート経口投与
e．シクロホスファミド経口投与
正答の理由
対称性の手関節・MCP関節炎が続き、RF・抗CCP抗体陽性、炎症反応上昇と画像所見から関節リウマチと考えます。禁忌がなければ疾患活動性と関節破壊を抑えるメトトレキサートを開始します。週単位の投与を厳守し、葉酸併用、血算・肝腎機能、感染症、妊娠可能性を評価します。挙児希望がなくても避妊の説明は必要です。
画像の見方
手関節の関節裂隙狭小化と傍関節性骨減少を認める。左右表示を保持。
各選択肢の検討
a．誤り。歴史的な抗リウマチ薬ですが、有効性・安全性と使いやすさから現在の初期選択として優先しません。
b．誤り。細菌感染を示す状況ではなく、RA自体の標準治療にはなりません。
c．誤り。痛風・家族性地中海熱などで用いますが、本例のRAの基本治療ではありません。
d．正しい。メトトレキサートは代表的な初期DMARDです。投与曜日・週投与量を明確にし、安全性を継続確認します。
e．誤り。重篤な臓器病変など特別な状況で検討する免疫抑制薬で、通常の関節炎の初期治療として選びません。
覚えるポイント
活動性RAでは早期のDMARD治療。MTXは毎日ではなく週単位で用いる。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- NICE NG100：Rheumatoid arthritis—1.4.1 Initial pharmacological management
- ACR：Methotrexate—週投与、葉酸と安全性
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。