第111回医師国家試験 I54（2017年）
正答：b
問題
72 歳の女性。発熱と歩行障害とを主訴に来院した。1か月前から 38 °Cを超える発熱が持続し、抗菌薬を内服しても軽快しなかった。体重が3か月で4kg 減少した。2週間前から左手の小指がジンジンするようになり、1週間前から右足趾にも同様の症状が出現するとともに右足が下垂してきたため受診した。
意識は清明。身長 148 cm、体重 38 kg。体温 37.7 °C。脈拍 96/分、整。血圧 138/84 mmHg。呼吸数 18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。上肢の筋力は正常で、右前脛骨筋と長母趾伸筋の筋力は徒手筋力テストで2である。左尺骨神経領域と右総腓骨神経領域とに全感覚低下を認める。
尿所見:蛋白2＋、糖（−）、潜血3＋、沈渣に赤血球 50〜100/1視野、硝子円柱1/数視野、尿蛋白 2.5 g/日。
血液所見:赤血球 340 万、 Hb 9.5 g/dL、Ht 32 %、白血球 17,700（桿状核好中球1%、分葉核好中球 88 %、好酸球1%、好塩基球1%、単球2%、リンパ球7%）、血小板 16 万。
血液生化学所見:総蛋白 5.0 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、尿素窒素 44 mg/dL、クレアチニン 2.6 mg/dL。CRP 14 mg/dL。右腓腹神経生検の H-E 染色標本 （別冊No. 10）を別に示す。
診断に最も有用なのはどれか。
a．抗 ARS 抗体
b．MPO-ANCA
c．抗セントロメア抗体
d．抗ガングリオシド抗体
e．抗ミトコンドリア抗体
正答の理由
発熱・体重減少に加え、左右非対称の末梢神経障害、血尿・蛋白尿・腎機能低下を認め、腓腹神経生検も壊死性血管炎を示唆します。顕微鏡的多発血管炎などのANCA関連血管炎を疑い、MPO-ANCAが診断に有用です。陽性だけで確定せず、臓器所見、組織、感染症などの除外を総合します。
画像の見方
血管壁の壊死性変化と周囲の炎症細胞浸潤がみられ、血管炎を示唆する。
各選択肢の検討
a．誤り。抗ARS抗体は炎症性筋疾患・間質性肺疾患などで調べる抗体で、本例の血管炎性神経障害の評価には合いません。
b．正しい。顕微鏡的多発血管炎との関連が強く、症例の神経・腎所見と合わせて評価します。
c．誤り。限局皮膚硬化型全身性強皮症などと関連し、本例の所見を最もよく説明しません。
d．誤り。Guillain-Barré症候群などで用いる抗体ですが、全身性炎症・腎炎・組織血管炎を説明できません。
e．誤り。原発性胆汁性胆管炎などと関連し、本例で診断に最も有用な抗体ではありません。
覚えるポイント
多発単神経炎＋糸球体腎炎を疑う所見ではANCA関連血管炎を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。