第111回医師国家試験 I44（2017年）
正答：a
問題
65 歳の男性。大腸癌の手術後で入院中である。2週間前に右腹部の腫瘤と疼痛とを自覚して受診した。来院時、身長 165 cm、体重 64 kg。脈拍 64/分、整。血圧 140/88 mmHg。右側腹部に可動性のある径5cm の腫瘤を触知した。腹部 CT で上行結腸の不整な壁肥厚と上腸間膜静脈周囲のリンパ節腫大を認め、大腸内視鏡検査と生検で上行結腸癌と診断された。入院後、リンパ節郭清を伴う右半結腸切除術が行われた。現在、手術終了から 16 時間が経過している。脈拍 104/分、整。血圧 108/80 mmHg。腹部は軟だが、やや膨隆している。腸雑音は低下している。16 時間尿量 560 mL、尿比重 1.020。経鼻胃管からの 16 時間排液量は 1,200 mL で性状は淡黄色混濁である。
行うべき処置はどれか。
a．輸液の増量
b．イレウス管挿入
c．制吐薬の静脈投与
d．利尿薬の静脈投与
e．ソマトスタチン誘導体の皮下投与
正答の理由
手術後16時間で経鼻胃管から1200mLが排出され、脈拍増加と血圧低下がみられます。維持輸液に加えて消化液の喪失などを補う必要があり、選択肢では輸液増量です。尿量は560÷16÷64≒0.55mL/kg/時で、これだけを乏尿と断定せず、循環所見、出血、体液収支、電解質などを再評価しながら補液します。
各選択肢の検討
a．正しい。循環血液量不足が疑われ、消化液喪失などに応じて輸液を補います。固定量の漫然投与ではなく反応を再評価します。
b．誤り。すでに経鼻胃管で減圧されており、術後16時間の腸雑音低下だけでイレウス管挿入を優先しません。
c．誤り。悪心の訴えはなく、制吐薬は排液による体液・電解質不足の補充にはなりません。
d．誤り。循環血液量不足が疑われる状況で利尿薬を追加すると、さらに循環・腎灌流を悪化させるおそれがあります。
e．誤り。特定の消化管瘻などで検討する薬ですが、本例の術後早期の循環評価・補液より優先する適応は示されていません。
覚えるポイント
術後の胃管排液は維持量とは別に評価し、循環と電解質を見ながら補充。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。