第111回医師国家試験 G68（2017年）
正答：b
問題
84歳の男性。早期胃癌の治療のため入院中である。
現病歴：2か月前から上腹部痛を自覚し、改善がないため受診した。上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎の早期胃癌と診断された。5日前に入院し、翌日に内視鏡的粘膜下層剝離術が行われたが、同日夜に200 mL程度の吐血があり、緊急で内視鏡的止血術が行われた。吐血した際には激しい咳を伴っていた。昨日から38.7 ℃の発熱と呼吸困難とを自覚している。
既往歴：60歳時に胆囊摘出術。
生活歴：喫煙は60歳まで10本/日を40年間。飲酒歴はない。石綿などの粉塵吸入歴はない。
家族歴：父親が肺癌で死亡。母親が脳梗塞で死亡。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重41 kg。体温37.6 ℃。脈拍96/分、整。血圧112/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 92 %（リザーバー付マスク6 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めないが、両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（±）、潜血（－）。血液所見：赤血球378万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球16,800（桿状核好中球8 %、分葉核好中球76 %、好酸球3 %、単球3 %、リンパ球10 %）、血小板33万。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 59 U/L、LD 363 U/L（基準176〜353）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖169 mg/dL、HbA1c 6.0 %（基準4.6〜6.2）、Na 135 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 99 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉120 pg/mL（基準18.4以下）。免疫血清学所見：プロカルシトニン0.20 ng/mL（基準0.05未満）、CRP 18 mg/dL。尿中レジオネラ抗原陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク6 L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO₂ 35 Torr、PaO₂ 63 Torr、HCO₃⁻ 25 mEq/L。
仰臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No.11Ａ）及び胸部CTの水平断像（別冊No.11Ｂ）と冠状断像（別冊No.11Ｃ）とを別に示す。
この患者にみられる可能性が高いのはどれか。
a．肺胞気-動脈血酸素分圧較差〈A-aDO₂〉の低下
b．肺コンプライアンスの低下
c．肺内シャントの減少
d．PaO₂/FIO₂比の上昇
e．気道抵抗の低下
正答の理由
両肺浸潤影と酸素投与下でもPaO₂ 63 Torrという低酸素血症があり、肺炎に伴う急性肺傷害・ARDSを考える状況です。肺胞への液体貯留や虚脱により、肺が膨らみにくくなり肺コンプライアンスが低下します。リザーバーマスク6 L/分から正確なFIO₂は決められず、この情報だけでP/F比やARDSの重症度を確定はしません。
各選択肢の検討
a．誤り。換気血流比不均等やシャントにより、一般にA-aDO₂は開大する方向です。
b．正しい。肺胞の虚脱や炎症・浮腫によって肺が膨らみにくくなります。
c．誤り。換気されない肺胞への血流が残り、肺内シャントは増える方向です。
d．誤り。酸素化が悪いためP/F比は低下する方向です。ただし正確なFIO₂が示されず数値は算定しません。
e．誤り。本例の中心は肺胞・肺実質の障害です。気道抵抗低下はこの病態の特徴として選びません。
覚えるポイント
急性肺傷害では肺が硬くなり、コンプライアンス低下・シャント増加・酸素化悪化。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。