第111回医師国家試験 G66（2017年）
正答：a・d
問題
84歳の男性。早期胃癌の治療のため入院中である。
現病歴：2か月前から上腹部痛を自覚し、改善がないため受診した。上部消化管内視鏡検査で胃前庭部小彎の早期胃癌と診断された。5日前に入院し、翌日に内視鏡的粘膜下層剝離術が行われたが、同日夜に200 mL程度の吐血があり、緊急で内視鏡的止血術が行われた。吐血した際には激しい咳を伴っていた。昨日から38.7 ℃の発熱と呼吸困難とを自覚している。
既往歴：60歳時に胆囊摘出術。
生活歴：喫煙は60歳まで10本/日を40年間。飲酒歴はない。石綿などの粉塵吸入歴はない。
家族歴：父親が肺癌で死亡。母親が脳梗塞で死亡。
現症：意識は清明。身長154 cm、体重41 kg。体温37.6 ℃。脈拍96/分、整。血圧112/60 mmHg。呼吸数16/分。SpO₂ 92 %（リザーバー付マスク6 L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めないが、両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、ケトン体（±）、潜血（－）。血液所見：赤血球378万、Hb 11.4 g/dL、Ht 33 %、白血球16,800（桿状核好中球8 %、分葉核好中球76 %、好酸球3 %、単球3 %、リンパ球10 %）、血小板33万。血液生化学所見：総蛋白6.1 g/dL、アルブミン2.3 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 32 U/L、ALT 59 U/L、LD 363 U/L（基準176〜353）、尿素窒素15 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖169 mg/dL、HbA1c 6.0 %（基準4.6〜6.2）、Na 135 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 99 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉120 pg/mL（基準18.4以下）。免疫血清学所見：プロカルシトニン0.20 ng/mL（基準0.05未満）、CRP 18 mg/dL。尿中レジオネラ抗原陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性。動脈血ガス分析（リザーバー付マスク6 L/分酸素投与下）：pH 7.45、PaCO₂ 35 Torr、PaO₂ 63 Torr、HCO₃⁻ 25 mEq/L。
仰臥位のポータブル胸部エックス線写真（別冊No.11Ａ）及び胸部CTの水平断像（別冊No.11Ｂ）と冠状断像（別冊No.11Ｃ）とを別に示す。
この患者にみられる所見はどれか。**2つ選べ。**
a．両肺の浸潤影
b．右下葉無気肺
c．空洞形成
d．縦隔気腫
e．蜂巣肺
正答の理由
胸部写真とCTで両肺に浸潤影があり、CT冠状断では気管周囲など縦隔に空気を認めます。肺内の含気気管支や拡張した気道の透亮像を、壊死性の空洞や蜂巣肺と混同しないようにします。吐血時の激しい咳・嘔吐後という経過は重要ですが、縦隔気腫の原因をこの画像だけで確定はしません。
各選択肢の検討
a．正しい。左肺に強く、右肺にも浸潤影が認められます。
b．誤り。右下肺の濃度上昇はありますが、右下葉全体の容量減少・虚脱を示す無気肺像としては選びません。
c．誤り。透亮像の一部は病変内の気道であり、明らかな壊死性空洞形成を示す所見としては選びません。
d．正しい。CT、特に冠状断で気管周囲などの縦隔内空気を確認できます。
e．誤り。慢性線維化を示す胸膜直下の重層性囊胞集簇としての蜂巣肺は認めません。
覚えるポイント
浸潤影内の含気気管支と、縦隔内の異所性空気を区別して読む。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。