第111回医師国家試験 G64（2017年）
正答：e
問題
84歳の女性。失神と眼前暗黒感とを主訴に来院した。
現病歴：1週間前から時々気が遠くなるようなふらつきを自覚していたが、本日、朝食前に突然眼前暗黒感を自覚し意識が消失した。意識はすぐに回復したが、心配になり長女に付き添われて救急外来を受診した。
既往歴：60歳ごろから高血圧症と脂質異常症。75歳ごろから骨粗鬆症と逆流性食道炎。80歳ごろから心不全と心房細動で内服治療中。アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬、スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉、ビスホスホネート製剤、プロトンポンプ阻害薬およびジゴキシンを処方されている。
生活歴：ADLは自立している。長女夫婦と3人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。
現症：意識は清明。身長150 cm、体重42 kg。体温35.8 ℃。脈拍36/分、不整。血圧152/70 mmHg。呼吸数20/分。SpO₂ 96 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの汎収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。神経学的所見に異常を認めない。
検査所見：尿所見：蛋白（±）、糖（－）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球352万、Hb 11.8 g/dL、Ht 36 %、白血球5,800、血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、AST 28 U/L、ALT 32 U/L、ALP 164 U/L（基準115〜359）、CK 45 U/L（基準30〜140）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン1.4 mg/dL、血糖110 mg/dL、HbA1c 5.7 %（基準4.6〜6.2）、Na 133 mEq/L、K 3.6 mEq/L、Cl 97 mEq/L。CRP 0.3 mg/dL。
中止すべき薬剤はどれか。
a．スタチン〈HMG-CoA還元酵素阻害薬〉
b．アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
c．ビスホスホネート製剤
d．プロトンポンプ阻害薬
e．ジゴキシン
正答の理由
高齢、低体重、クレアチニン1.4 mg/dLという背景でジゴキシンを内服し、著明な徐脈と失神を生じています。ジゴキシンの蓄積・中毒による徐脈性不整脈を疑い、投与を中止します。心電図、血中濃度、腎機能、電解質なども評価し、必要な徐脈への処置を行います。
各選択肢の検討
a．誤り。筋障害などに注意しますが、本例の徐脈を説明する第一の薬剤ではありません。CKも基準範囲です。
b．誤り。低血圧・高K血症などに注意しますが、血圧152/70 mmHg、K 3.6 mEq/Lであり、今回の徐脈ではジゴキシンを優先します。
c．誤り。食道障害などが問題になりますが、本例の著明な徐脈の原因として優先しません。
d．誤り。電解質異常や相互作用などは検討しますが、この状況で中止する直接の対象はジゴキシンです。
e．正しい。中毒では高度徐脈や房室ブロックなどを生じます。腎機能低下・高齢で中毒リスクが高くなります。
覚えるポイント
ジゴキシン服用中の失神・徐脈では中毒を疑い、投与中止と心電図・腎機能・電解質・濃度評価。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。