第111回医師国家試験 G60（2017年）
正答：c・d
問題
34歳の女性。腹痛、下痢および発熱を主訴に来院した。
**現病歴**：2日前に夫婦で焼き鳥と鳥刺しを食べた。昨日深夜に腹痛と悪寒とで目を覚まし、トイレに駆け込んだところ水様下痢であった。朝までに5、6回の水様下痢と1回の嘔吐があり、夫に連れられて受診した。夫は下腹部痛はあるが、下痢はない。
**既往歴**：4歳時に肺炎。
**生活歴**：会社員。33歳の夫との2人暮らし。ペットは飼っていない。海外渡航歴はない。
**家族歴**：父親が高血圧症。母親が糖尿病。
**現症**：意識は清明。身長155cm、体重48kg。体温37.8℃。脈拍112/分、整。血圧102/68mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内と皮膚は乾燥している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で、全体に軽度の圧痛を認めるが反跳痛はない。肝・脾を触知しない。皮疹を認めない。
**検査所見**：尿所見：比重1.031、蛋白（±）、糖（−）、ケトン体2＋、潜血（−）。便所見：外観は淡黄色水様。血液の付着はない。血液所見：赤血球452万、Hb 13.1g/dL、Ht 40％、白血球10,300（好中球81％、好酸球2％、好塩基球0％、単球1％、リンパ球16％）、血小板32万。血液生化学所見：総蛋白8.0g/dL、アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン1.0mg/dL、AST 10U/L、ALT 16U/L、LD 289U/L（基準176〜353）、ALP 215U/L（基準115〜359）、γ-GTP 14U/L（基準8〜50）、アミラーゼ55U/L（基準37〜160）、CK 50U/L（基準30〜140）、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸4.2mg/dL、血糖82mg/dL、Na 133mEq/L、K 3.0mEq/L、Cl 95mEq/L。CRP 4.5mg/dL。
脱水と判断し、直ちに生理食塩液の急速輸液を開始した。
脱水改善の指標となる所見はどれか。**2つ選べ。**
a．CRP
b．体重
c．脈拍
d．尿比重
e．白血球数
正答の理由
下痢・嘔吐後の口腔内乾燥、頻脈、濃縮尿から体液量減少を考えます。輸液で循環血液量が回復すると頻脈が改善し、腎臓の水保持が解除されて高かった尿比重も低下するため、公式正答は脈拍と尿比重です。ただし体重の経時測定も体液管理に有用で、bが臨床上無意味ということではありません。尿比重だけを輸液量の目標にせず、血圧・尿量・呼吸状態・電解質などを併せて評価します。
各選択肢の検討
a．誤り。炎症の経過を反映し、急速輸液による循環回復の直接の指標ではありません。
b．公式正答ではない。体重は体液収支の評価に有用ですが、本問は急速輸液後に頻脈と濃縮尿が改善する指標を選ぶ設定です。
c．正しい。体液量減少による頻脈が改善することを確認します。発熱・疼痛などの影響も考慮します。
d．正しい。脱水に伴う高比重尿が改善することが手掛かりです。腎機能や尿中溶質にも影響されるため単独では判断しません。
e．誤り。感染やストレスの指標で、輸液反応の直接評価には適しません。
覚えるポイント
輸液反応は循環・尿所見を総合評価。体重も有用だが、尿比重だけで輸液を決めない。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- MedlinePlus：脱水の症状と検査
- Cleveland Clinic：尿比重と水分状態
- Royal Children’s Hospital：体重変化と体液評価
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。