第111回医師国家試験 G58（2017年）
正答：a・b
問題
75歳の女性。交通外傷による肝損傷の緊急手術後で2日前からICUに入院中である。術前、術中に一時的に大量の輸液と輸血が行われた。術後はICUに入室して人工呼吸管理を受けていたが、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引されるようになった。心拍数110/分、整。血圧112/64mmHg。中心静脈圧16mmHg。頸静脈の怒張を認め、両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。動脈血ガス分析（FIO₂ 0.6）：pH 7.35、PaCO₂ 40Torr、PaO₂ 70Torr、HCO₃⁻ 23mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比75％、両肺野に浸潤影を認める。心エコーで左室駆出率35％。
この時点で考えるべき治療薬はどれか。**2つ選べ。**
a．ドブタミン
b．フロセミド
c．ジルチアゼム
d．ノルアドレナリン
e．プロプラノロール
正答の理由
大量輸液・輸血後の頸静脈怒張、中心静脈圧上昇、著明な心拡大、左室収縮機能低下から、うっ血を伴う心原性肺水腫を考えます。本問は、フロセミドで容量負荷を減らし、ドブタミンで低下した心拍出を支えるという組合せです。ただし現在の診療では、駆出率35％だけでドブタミンを常用しません。本例は低灌流・ショックの情報が十分でなく、投与の必要性は心拍出量、末梢灌流、血圧などを追加評価して判断します。
各選択肢の検討
a．公式正答。心拍出低下に対する強心作用を期待する選択肢です。ただし低灌流のない急性心不全へ一律に投与する薬ではありません。
b．正しい。静注ループ利尿薬で体液貯留・うっ血を軽減します。
c．誤り。陰性変力作用があり、左室収縮不全を伴う急性非代償性心不全には不適切です。
d．誤り。低血圧を伴う心原性ショックなどでは検討しますが、本例で昇圧を優先する根拠はありません。
e．誤り。新たな投与による心収縮抑制は、急性の肺水腫を悪化させ得ます。
覚えるポイント
急性うっ血には利尿薬。強心薬は駆出率だけで決めず、低灌流・ショックを評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。