第111回医師国家試験 G40（2017年）
正答：c
問題
53歳の男性。人間ドックで血糖値と尿検査の異常とを指摘されたため来院した。これまで健康診断を受けておらず、2か月前に初めて受けた人間ドックで異常を指摘されて受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴は母親が2型糖尿病で内服治療中である。
身長172cm、体重65kg。脈拍68/分、整。血圧130/70mmHg。下腿に軽度の浮腫を認める。他の身体所見に異常を認めない。
尿所見：蛋白3＋、糖1＋、ケトン体（−）。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.2g/dL、クレアチニン1.5mg/dL、空腹時血糖168mg/dL、HbA1c8.3％（基準4.6〜6.2）、総コレステロール235mg/dL、トリグリセリド250mg/dL、HDLコレステロール55mg/dL。
管理栄養士が妻と本人とに面談して1週間分の献立を分析した。1日総エネルギー量1,820kcal（糖質40％、蛋白質35％、脂質25％）、1日塩分量6g、1日コレステロール量290mg、1日食物繊維量21g。
この患者への食事指導として最も適切なのはどれか。
a．塩分量を減少させる。
b．食物繊維量を増加させる。
c．蛋白質の割合を減少させる。
d．総エネルギー量を減少させる。
e．コレステロール量を減少させる。
正答の理由
蛋白尿3＋、クレアチニン1.5mg/dL、浮腫があり、腎障害の評価が必要です。蛋白質は1,820×0.35÷4≒159g/日で、標準体重約65kgに対して約2.4g/kg/日と過剰です。最も優先するのは蛋白質割合の低下です。持続する蛋白尿や腎機能、栄養状態を確認し、必要なエネルギーを保ちながら個別に調整します。糖尿病が判明した時期が短いだけで腎障害の原因を確定はしません。
各選択肢の検討
a．誤り。現在は6g/日です。現行の腎障害例では6g未満を目安に調整しますが、本例で最も大きい問題は蛋白質の過剰です。
b．誤り。21g/日は著しい不足を示しておらず、蛋白質の過剰是正を優先します。
c．正しい。著しく多い蛋白質を適正化します。低栄養を避け、腎臓専門医・管理栄養士と調整します。
d．誤り。標準体重あたり約28kcal/kg/日であり、体格と活動量などを踏まえた適正域を検討します。さらに一律にエネルギーを減らすことは選びません。
e．誤り。脂質管理も必要ですが、290mg/日という値より、腎障害を伴う高蛋白食の是正が優先です。
覚えるポイント
栄養素の割合をg/日に換算し、腎機能と体重に対して評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。