第111回医師国家試験 F29（2017年）
正答：a
問題
62歳の男性。右下肢の痛みを主訴に来院した。
現病歴： 半年前から散歩の際に右下肢の疲れやすさを自覚していた。1か月前から 15分程度の平地歩行で右下肢の痛みが出現するようになった。しばらく立ち止まっていると痛みが軽快して再び歩くことができた。様子をみていたが同様の症状が続くため受診した。
既往歴： 45歳から高血圧症、脂質異常症および高尿酸血症。55歳から心房細動。57歳から逆流性食道炎。アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬、スタチン〈HMG-CoA 還元酵素阻害薬〉、尿酸排泄促進薬、抗凝固薬およびプロトンポンプ阻害薬を処方されている。
生活歴： 喫煙は 30本/日を 42年間。飲酒はビール 500 mL/日を 42年間。営業職で外食が多い。
家族歴： 父親が 82歳で大動脈瘤破裂。母親が 84歳で脳梗塞。
現症： 意識は清明。身長 172 cm、体重 82 kg。体温 36.2 °C。脈拍 92/分、整。血圧は右上腕で 142/92 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。両頸部および両鎖骨上部に血管雑音を聴取しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取する。腹部大動脈の拍動を触知しない。両鼠径部に血管雑音を聴取しない。四肢末梢に皮膚潰瘍を認めない。
検査所見： 尿所見:蛋白（−）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（−）。血液所見:赤血球 537万、Hb 17.4 g/dL、Ht 54 %、白血球 6,300、血小板 22万、PT-INR 2.1 （基準 0.9〜1.1）。血液生化学所見:総蛋白 7.4 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、直接ビリルビン 0.3 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 18 U/L、LD 182 U/L （基準 176〜353）、ALP 320 U/L （基準 115〜359）、γ-GTP 142 U/L （基準 8〜50）、CK 120 U/L （基準 30〜140）、尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL、尿酸 7.2 mg/dL、血糖 108 mg/dL、総コレステロール 278 mg/dL、トリグリセリド 356 mg/dL、HDL コレステロール 48 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.9 mEq/L、Cl 98 mEq/L。
抗血小板作用を有する血管拡張薬を追加する場合、服用中の薬剤で副作用が出現する可能性が高まるのはどれか。
a．抗凝固薬
b．尿酸排泄促進薬
c．プロトンポンプ阻害薬
d．スタチン〈HMG-CoA 還元酵素阻害薬〉
e．アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬
正答の理由
心房細動で抗凝固薬を服用している患者に、抗血小板作用を持つ血管拡張薬を追加すると、凝固系と血小板機能の双方が抑制され、出血リスクが増します。代表的なシロスタゾールでも抗凝固薬との併用に注意します。実際の併用適応と薬剤名を確認して判断します。
各選択肢の検討
a．正しい。抗凝固作用と抗血小板作用が重なり、出血リスクが高まります。
b．誤り。本問の主要な相加的出血リスクを説明する薬剤ではありません。個別の薬物相互作用は確認します。
c．誤り。本問で選ぶのは抗凝固薬です。ただしオメプラゾールなどのCYP阻害によりシロスタゾールの血中濃度を上げるPPIもあるため、相互作用が全くないとは言えません。
d．誤り。抗凝固薬のように血小板・凝固機能を相加的に抑えて出血を増やす薬剤ではありません。個別の併用薬は確認します。
e．誤り。主作用は降圧であり、本問で問う直接的な抗血栓作用の重複ではありません。
覚えるポイント
抗凝固薬と抗血小板薬の併用は、出血リスクと必要性を個別に評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。