第111回医師国家試験 E62（2017年）
正答：e
問題
20歳の男性。発熱と右下肢の発赤、疼痛および腫脹とを主訴に来院した。
現病歴：4日前、屋外でバスケットボールの練習中に転倒し右下腿を打撲した。次第に打撲した部位の発赤、疼痛および腫脹が出現して急速に拡がり、発熱も出現したため救急外来を受診した。
既往歴：3歳時に肺炎で入院。薬物アレルギーはない。
生活歴：大学生。バスケットボールのサークルに所属している。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。
家族歴：父親が高血圧症で内服治療中。母親は健康。
現症：意識レベルはJCSⅠ-2-R。身長175cm、体重63kg。体温40.6℃。脈拍120/分、整。血圧82/40mmHg。呼吸数22/分。SpO2 96％（room air）。全身に発汗を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右鼠径部に径2cmで可動性良好なリンパ節を3個触知し、圧痛を認める。右下腿は打撲部位を中心に膝から足首に及ぶ著明な発赤、腫脹および圧痛を認め、皮膚表面には大小の血性水疱を認める。右膝関節および足関節は腫脹と疼痛のため十分な診察ができない。足背動脈は両側とも触知可能である。
検査所見：血液所見：赤血球468万、Hb 13.9g/dL、Ht 42％、白血球15,300（桿状核好中球30％、分葉核好中球55％、好酸球1％、好塩基球0％、単球7％、リンパ球7％）、血小板9万、PT-INR 1.6（基準0.9〜1.1）、Dダイマー3.4μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 114U/L、ALT 30U/L、LD 602U/L（基準176〜353）、CK 12,200U/L（基準30〜140）、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.9mg/dL、血糖98mg/dL、Na 134mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 97mEq/L。CRP 22mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.30、PaCO2 32Torr、PaO2 70Torr、HCO3− 14mEq/L。骨盤部・下肢CTで右膝関節周囲から足部にかけての皮下組織と筋肉の強い浮腫像と、下腿の筋肉表面に沿った広範な液体成分の貯留像とを認める。
来院時に採取した血液培養から菌の発育を認めた。培養液のGram染色標本（別冊No.13）を別に示す。当初、広域スペクトル抗菌薬が投与されていたが、この結果から抗菌薬の変更を検討することとなった。
最適な候補薬はどれか。
a．セフタジジム
b．ゲンタマイシン
c．アジスロマイシン
d．レボフロキサシン
e．ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉
正答の理由
Gram染色で紫色の球菌が鎖状に配列しています。臨床像と合わせてA群溶血性レンサ球菌による壊死性軟部組織感染症を考え、選択肢ではペニシリンGが適切です。染色だけで菌種や感受性が確定するわけではありません。重症のA群レンサ球菌感染では、実際は毒素産生抑制を目的とするクリンダマイシン併用も推奨されます。
画像の見方
紫色の球菌が鎖状に配列しています。菌種と感受性の確定には追加同定が必要です。
各選択肢の検討
a．誤り。主にグラム陰性桿菌への活性を重視する薬剤で、本例の標的治療の第一選択ではありません。
b．誤り。単剤でのレンサ球菌性壊死性軟部組織感染症の標準治療ではありません。
c．誤り。この重症感染症に対する標準的な標的治療薬ではありません。
d．誤り。この病態で優先する標的治療はペニシリン系です。
e．正しい。A群レンサ球菌への標的治療に用います。感受性確認とクリンダマイシン併用、デブリドマンなどを合わせて行います。
覚えるポイント
鎖状グラム陽性球菌と急速な筋膜感染からレンサ球菌を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。