第111回医師国家試験 E59（2017年）
正答：c・d
問題
48歳の男性。激しい背部痛と胸部絞扼感で来院した。5年前から、健康診断で高血圧と脂質異常とを指摘されていたが、医療機関を受診していなかった。本日、午前6時ごろに突然、激しい背部痛が出現し様子をみていたが、胸部絞扼感も出現してきたため、家族の運転する車で来院した。意識は清明。体温36.8℃。心拍数120/分、不整。右上肢血圧148/72mmHg、左上肢血圧194/112mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。顔面は苦悶様で発汗が著明。12誘導心電図でⅡ、Ⅲ、aVFのST上昇、V4〜6のST低下および心室性期外収縮の頻発を認めた。
可能性の高い疾患はどれか。2つ選べ。
a．高安動脈炎
b．急性心膜炎
c．急性心筋梗塞
d．急性大動脈解離
e．急性肺血栓塞栓症
正答の理由
突然の激しい背部痛と著しい上肢血圧左右差から急性大動脈解離を、Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇と対側誘導のST低下から急性下壁心筋梗塞を疑います。上行大動脈解離が冠動脈入口部へ及び心筋梗塞を合併する場合もあり、両者を排他的に扱いません。
各選択肢の検討
a．誤り。血圧左右差はあり得ますが、突然の激しい胸背部痛と急性のST変化では解離・心筋梗塞を優先します。
b．誤り。通常はより広範なST上昇などを示します。本例の局在性ST変化と著しい血圧差を最もよく説明しません。
c．正しい。下壁誘導のST上昇、胸部絞扼感、発汗などから疑います。
d．正しい。突然の背部激痛と血圧左右差から強く疑います。冠動脈障害を合併することもあります。
e．誤り。呼吸困難や低酸素血症が典型的で、著しい上肢血圧差と下壁に局在したST上昇の説明として優先しません。
覚えるポイント
急性解離は冠動脈障害を介して心筋梗塞を合併し得る。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。