第111回医師国家試験 E57（2017年）
正答：e
問題
68歳の女性。腹膜炎の手術後でICUに入院中である。3日前に消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎で緊急手術が行われた。術後は気管挿管されたままICUに入室し、人工呼吸管理を受けている。本日から呼吸状態が悪化し、気管からピンク色泡沫状の分泌物が吸引された。
心拍数86/分、整。血圧120/80mmHg。動脈血ガス分析（FIO₂ 0.7）：pH 7.32、PaCO₂ 42Torr、PaO₂ 69Torr、HCO₃⁻ 23mEq/L。胸部エックス線写真（別冊No.12）を別に示す。心エコーで左室駆出率60％、左室壁運動に異常を認めない。有意な弁膜症を認めない。
診断はどれか。
a．肺炎
b．肺胞出血
c．心原性肺水腫
d．急性間質性肺炎
e．急性呼吸促迫症候群〈ARDS〉
正答の理由
重症腹膜炎から3日後の急性呼吸不全で、両側の肺野陰影と高度の酸素化障害があり、ARDSを考えます。P/F比は69÷0.7≒98.6です。心エコーで明らかな収縮機能低下や有意な弁膜症がないことも参考になりますが、正常駆出率だけで心原性肺水腫を完全に除外はできません。またPEEP値が未提示なので、P/F比だけでBerlin定義の重症ARDSに確定分類しません。
画像の見方
両側肺野に広範な淡い浸潤影。
各選択肢の検討
a．誤り。肺炎もARDSの原因になりますが、本例の腹膜炎後の急性びまん性肺障害を最もよく表す診断はARDSです。
b．誤り。泡沫状分泌物だけで肺胞出血とは断定できません。経過と両側陰影は肺水腫を伴うARDSに合います。
c．誤り。重症感染症という誘因と心エコー所見からARDSが優先されます。循環・容量評価を含めて心原性成分の併存は検討します。
d．誤り。急性間質性肺炎は原因不明の急性肺傷害で、本例には重症腹膜炎という明らかな誘因があります。
e．正しい。感染を背景に急性発症した非心原性肺水腫・酸素化障害を考えます。
覚えるポイント
ARDSは誘因・時期・両側陰影・酸素化・心原性成分を総合評価する。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- 日本呼吸器学会ほか：ARDS診療ガイドライン2021
- NHLBI：ARDSの原因・危険因子
- Matthayほか：A New Global Definition of ARDS（2024、Table1/2）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。