第111回医師国家試験 E41（2017年）
正答：b
問題
68歳の女性。易疲労感と咳嗽とを主訴に来院した。6か月前から左上葉肺癌で抗癌化学療法と放射線療法とを受けていた。2か月前に治療は終了し経過観察されている。2週間前から易疲労感と乾性咳嗽があり、次第に悪化したため受診した。
身長160cm、体重58kg。体温36.6℃。脈拍88/分、整。血圧126/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様である。心音に異常を認めないが、左胸部で気管支呼吸音と軽度のwheezesを聴取する。
血液所見：赤血球389万、Hb10.2g/dL、Ht32％、白血球5,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白6.7g/dL、アルブミン3.7g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、AST16U/L、ALT13U/L、LD273U/L（基準176〜353）、クレアチニン0.9mg/dL、Na143mEq/L、K4.4mEq/L、Cl105mEq/L、CEA4.8ng/mL（基準5以下）。CRP1.3mg/dL。胸部エックス線写真（別冊No.6A）と肺野条件の胸部CT（別冊No.6B）とを別に示す。
最も考えられるのはどれか。
a．癌性リンパ管症
b．放射線肺炎
c．細菌性肺炎
d．肺水腫
e．膿胸
正答の理由
放射線治療終了から2か月で乾性咳嗽が出現し、左上肺に限局した浸潤影を認めるため、放射線肺炎を最も考えます。実際には照射計画との分布の照合や感染・腫瘍進行・薬剤性肺障害などの除外が必要です。
画像の見方
左上肺に帯状・斑状の陰影を認め、CTでは左上葉を中心に含気の低下した高吸収域とその周囲のすりガラス影がみられます。照射野の正確な境界は提示画像だけでは確定できません。
各選択肢の検討
a．誤り。小葉間隔壁や気管支血管束に沿う病変などを考えますが、本例の治療歴・時期と限局性陰影からは放射線肺炎を優先します。
b．正しい。治療後数か月の咳嗽と、照射部位に対応し得る左上肺の陰影が支持します。
c．誤り。鑑別として評価しますが、発熱や強い炎症反応に乏しく、治療歴・分布から放射線肺炎がより考えられます。
d．誤り。心不全所見や両側性のうっ血を示す情報に乏しく、左上肺の限局影を説明する第一候補ではありません。
e．誤り。胸膜腔内の膿性液体貯留であり、提示の主所見は肺実質の陰影です。
覚えるポイント
胸部照射後の数か月以内に咳嗽・限局影なら放射線肺炎を考え、感染等を除外。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。