第111回医師国家試験 D49（2017年）
正答：a
問題
24歳の男性。左片麻痺を主訴に来院した。10日前から全身倦怠感と微熱とを自覚していた。今朝9時に突然左手足が動きにくくなったため受診した。胸痛はなかった。22歳時に僧帽弁置換術を受けている。
意識は清明。身長181 cm、体重68 kg。体温38.1 °C。脈拍96/分、整。血圧152/92 mmHg。顔面を含む左半身に不全麻痺を認める。胸骨左縁第3肋間を最強点とする拡張期雑音を聴取する。脊柱側弯と漏斗胸とを認める。血液生化学所見：AST 36 U/L、ALT 40 U/L、LD 182 U/L （基準176〜353）、CK 68 U/L（基準30〜140）。CRP 6.5 mg/dL。
左片麻痺の原因として最も考えられるのはどれか。
a．脳塞栓症
b．脊髄梗塞
c．硬膜外血腫
d．くも膜下出血
e．アテローム血栓性脳梗塞
正答の理由
人工弁置換歴があり、発熱・炎症反応を伴う経過で、突然、顔面を含む片麻痺を生じています。感染性心内膜炎に伴う疣贅など心臓由来の塞栓による脳塞栓症を考えます。感染性心内膜炎の確定には血液培養や心エコー等が必要で、この問題文だけで確定するものではありません。
各選択肢の検討
a．正しい。突然の局所神経症状と心疾患・発熱の背景から、心臓由来の塞栓による脳梗塞を最も考えます。
b．誤り。脊髄病変では顔面を含む片麻痺を説明できません。
c．誤り。頭蓋内硬膜外血腫は外傷などを背景に考えますが、本例は発熱と人工弁置換歴のある突然の片麻痺です。
d．誤り。典型的には突然の強い頭痛などを呈します。本例では塞栓を疑う背景と局所麻痺が中心です。
e．誤り。若年で発熱と人工弁置換歴があり、動脈硬化による血栓性閉塞より心原性塞栓を優先します。
覚えるポイント
人工弁・発熱＋突然の局所神経症状では、感染性心内膜炎に伴う脳塞栓を疑う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。