第111回医師国家試験 D48（2017年）
正答：e
問題
78歳の男性。腹痛のため救急車で搬入された。1年前から便秘傾向であったが特に医療機関を受診していなかった。最近になって便秘がひどくなり、昨晩、就寝前に下剤を服用した。今朝、排便時に突然、強い腹痛が生じたため救急車を要請した。
意識は清明。身長172 cm、体重64 kg。体温38.4 °C。心拍数120/分、整。血圧160/92 mmHg。呼吸数28/分。表情は苦悶様で屈曲側臥位である。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は板状硬で強い圧痛を認める。表在リンパ節を触知しない。血液所見：赤血球320万、Hb 10.7 g/dL、Ht 30 %、白血球15,300、血小板18万。血液生化学所見： 総蛋白6.6 g/dL、アルブミン3.4 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 50 U/L、ALT 62 U/L、LD 330 U/L （基準176〜353）、ALP 270 U/L （基準115〜359）、γ-GTP 63 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ140 U/L（基準37〜160）、CK 110 U/L（基準30〜140）、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.0 mg/dL、尿酸6.0 mg/dL、血糖130 mg/dL、HbA1c 5.0 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール178 mg/dL、トリグリセリド190 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 11 mg/dL。腹部CT（別冊No.22）を別に示す。
適切な対応はどれか。
a．直腸切断術
b．穿孔部閉鎖術
c．ドレナージ術
d．低位前方切除術
e．穿孔部切除閉鎖＋人工肛門造設術〈Hartmann手術〉
正答の理由
突然の腹痛、板状硬、発熱・頻脈と、CTの大量の腹腔内遊離ガスから消化管穿孔による汎発性腹膜炎を考えます。便秘の経過と高齢者という条件から大腸穿孔が想定され、選択肢では穿孔部を切除して肛門側断端を閉鎖し、口側を人工肛門とするHartmann手術が適切です。提示された上腹部CTだけで穿孔部位を特定することはできません。現在も全ての大腸穿孔に一律にこの術式を選ぶわけではなく、全身状態・汚染程度などに応じて一次吻合等と判断します。
画像の見方
肝前面を中心に大量の腹腔内遊離ガスと液体貯留を認めます。提示断面だけで穿孔部位の特定はできません。
各選択肢の検討
a．誤り。肛門を含む直腸切除を必要とする病変は示されていません。
b．誤り。大腸穿孔と高度腹膜炎が疑われる本例で、脆弱・汚染された穿孔部の単純閉鎖だけを選ぶのは適切ではありません。
c．誤り。排液だけでは穿孔という感染源の制御が不十分です。手術時の洗浄・ドレナージは併用しても、単独治療とはしません。
d．誤り。直腸病変の切除後に吻合する術式で、提示された汎発性腹膜炎への選択肢としてはeを優先します。
e．正しい。穿孔部を切除し、便流を人工肛門へ導いて吻合部を作らずに感染源を制御する方法です。
覚えるポイント
穿孔性腹膜炎は感染源制御が必要。高齢・高度汚染の大腸穿孔ではHartmann手術を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。