第111回医師国家試験 D44（2017年）
正答：a
問題
34歳の女性。前胸部不快感、呼吸困難および悪心のため救急車で搬入された。10日前から感冒様症状に続き、37℃台の発熱、悪心およびふらつきが出現していた。3日前から前胸部の不快感と呼吸困難とが出現し、増悪してきたため救急車を要請した。
体温36.9℃。心拍数112/分、整。血圧74/40mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 98％（鼻カニューラ1L/分酸素投与下）。Ⅲ音とⅣ音とを聴取する。両下胸部にcoarse cracklesを聴取する。四肢末梢の冷感を認める。
血液所見：赤血球418万、Hb 12.7g/dL、白血球11,300、血小板20万。血液生化学所見：AST 186U/L、ALT 64U/L、LD 995U/L（基準176〜353）、CK 352U/L（基準30〜140）、CK-MB 42U/L（基準20以下）。CRP 11mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査は陽性。
胸部エックス線写真で心拡大と肺うっ血とを認める。来院時の心電図（別冊No.20A）と心エコー図（別冊No.20B）及び入院14日目の心エコー図（別冊No.20C）を別に示す。
最も可能性の高い疾患はどれか。
a．急性心筋炎
b．急性右室梗塞
c．僧帽弁狭窄症
d．急性肺血栓塞栓症
e．特発性拡張型心筋症
正答の理由
感冒様症状に続き、心筋逸脱酵素・トロポニン上昇、心不全とショックが出現しています。心エコーの収縮障害が14日目に改善する経過も急性心筋炎を支持します。血圧74/40mmHgと末梢冷感は重症の循環不全を示し、厳重な循環管理が必要です。
画像の見方
心電図に複数誘導のST-T変化があり、心エコーは来院時の収縮不良に比べ14日目に収縮が改善しています。
各選択肢の検討
a．正しい。感染症様の前駆症状、心筋傷害、急性の心不全と回復経過を最もよく説明します。
b．誤り。急性冠症候群の除外は必要ですが、右室梗塞単独より急性心筋炎が臨床経過に合います。
c．誤り。弁狭窄を示す所見がなく、急性の心筋傷害と短期間の収縮改善を説明しにくい疾患です。
d．誤り。ショックの原因にはなりますが、提示された心筋障害・肺うっ血と心エコーの経過は心筋炎を支持します。
e．誤り。慢性的な心筋疾患であり、前駆症状に続く急性発症と短期間の改善では心筋炎を優先します。
覚えるポイント
感冒様症状後の心筋傷害と急性心不全では急性心筋炎を疑う。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- JCS 2023 Guideline on the Diagnosis and Treatment of Myocarditis、症候・検査・劇症型心筋炎
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。