第111回医師国家試験 D42（2017年）
正答：d
問題
77歳の男性。食欲不振と腎機能低下のため紹介されて来院した。2週間前から食欲不振が持続している。1か月前の血清クレアチニン値は1.7mg/dLであったが、3.0mg/dLへ上昇したため紹介されて受診した。15年前から高血圧症、脂質異常症および高尿酸血症のため内服治療中である。10年前、3年前および1か月前にそれぞれ冠動脈にステント留置術が行われた。
身長166cm、体重68kg。体温36.0℃。脈拍64/分、整。血圧128/70mmHg。下腿に浮腫と把握痛とを認めない。足背動脈の触知は良好である。左第4、第5趾が暗紫色である。足関節上腕血圧比〈ABI〉の低下を認めない。
尿所見：蛋白1＋、糖（−）、潜血（−）。血液所見：赤血球321万、Hb 10.0g/dL、Ht 31％、白血球11,300（好中球70％、好酸球12％、好塩基球5％、リンパ球13％）、血小板24万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.2g/dL、AST 9U/L、ALT 19U/L、LD 175U/L（基準176〜353）、尿素窒素42mg/dL、クレアチニン3.2mg/dL、尿酸6.8mg/dL、HbA1c 6.2％（基準4.6〜6.2）、総コレステロール162mg/dL、トリグリセリド150mg/dL、HDLコレステロール38mg/dL。
左足の写真（別冊No.19A）及び腹部単純MRIの水平断像（別冊No.19B）と冠状断像（別冊No.19C）とを別に示す。
診断に最も有用な検査はどれか。
a．下肢血管造影
b．残尿量測定
c．骨髄生検
d．皮膚生検
e．FDG-PET
正答の理由
血管内治療後に遅れて進む腎機能障害、好酸球増多、足背動脈を触れるのに趾が暗紫色となるblue toeから、コレステロール結晶塞栓症を考えます。皮膚病変部を生検し、小動脈内のコレステロール結晶の裂隙を確認することが診断に有用です。
画像の見方
左第4・5趾の暗紫色変化と、腹部大動脈の不整な壁肥厚を認めます。MRIだけでコレステロール結晶自体を同定するものではありません。
各選択肢の検討
a．誤り。大血管閉塞を調べる検査です。本例は微小血管の塞栓を考える所見で、追加の血管操作は病変を誘発する可能性もあります。
b．誤り。尿路閉塞が疑われる場合には有用ですが、趾の色調変化と好酸球増多を説明しません。
c．誤り。血液疾患などを疑う場合の検査で、皮膚病変を伴う本例で優先する生検部位ではありません。
d．正しい。病変皮膚の小血管内に特徴的なコレステロール裂隙を確認できます。
e．誤り。悪性腫瘍や炎症性疾患の評価に用いられますが、コレステロール塞栓症の確定にまず選ぶ検査ではありません。
覚えるポイント
血管操作後の腎障害＋好酸球増多＋blue toeでは皮膚生検を考える。
出典・参考資料
- 厚生労働省：第111回医師国家試験問題および正答
- McGowanら：皮膚生検で診断したコレステロール塞栓性腎障害3例（Am J Nephrol 1986）
- コレステロール塞栓症の皮膚生検に関する原著抄録（PMID 8308790）
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。