第111回医師国家試験 D34（2017年）
正答：b
問題
72歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。10日前から38℃台の発熱が出現し、4日前から健忘が目立つようになった。今朝、呼びかけに反応が悪いため家族が救急車を要請した。60歳台から糖尿病で内服治療中である。
意識レベルはJCSⅡ-10。体温38.4℃。心拍数96/分、整。血圧142/88mmHg。呼吸数24/分。SpO₂ 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。胸部聴診で両肺にrhonchiを聴取する。項部硬直を軽度に認める。腱反射は全般に低下しており、Babinski徴候は陰性である。
血液所見：赤血球398万、白血球6,500。血液生化学所見：血糖179mg/dL、HbA1c 8.2％（基準4.6〜6.2）。免疫血清学所見：CRP 4.3mg/dL、Tリンパ球CD4/CD8比1.9（基準0.6〜2.9）、β-D-グルカン5.0pg/mL（基準10以下）。ツベルクリン反応陰性。脳脊髄液所見：初圧320mmH₂O（基準70〜170）、細胞数86/mm³（基準0〜2）（単核球58、多形核球28）、蛋白195mg/dL（基準15〜45）、糖3mg/dL（基準50〜75）。脳脊髄液の細胞診は陰性。
脳脊髄液の染色標本（別冊No.13A）、肺野条件の胸部CT（別冊No.13B）及び頭部MRIの拡散強調像（別冊No.13C）を別に示す。
治療薬はどれか。
a．アシクロビル
b．アムホテリシンB
c．副腎皮質ステロイド
d．免疫グロブリン製剤
e．ベンジルペニシリン〈ペニシリンG〉
正答の理由
髄液の著明な糖低下・蛋白上昇・髄液圧上昇があり、染色標本には莢膜をもつ酵母様真菌が見えます。肺病変も伴うクリプトコックス髄膜炎を考え、選択肢ではアムホテリシンBを用います。現行の導入療法はリポソーマル製剤とフルシトシンの併用が基本で、髄液圧管理も重要です。
画像の見方
Aに莢膜を伴う円形の酵母様真菌、Bに肺野の斑状陰影、Cに脳溝に沿う高信号を認めます。髄液所見と合わせて髄膜炎を考えます。
各選択肢の検討
a．誤り。ヘルペス脳炎などの治療薬であり、莢膜をもつ真菌に対する治療薬ではありません。
b．正しい。クリプトコックス髄膜炎の導入療法に用いる抗真菌薬です。実臨床では製剤や併用薬も選択します。
c．誤り。真菌感染の原因治療にはならず、単独で開始するのは不適切です。
d．誤り。クリプトコックスに対する標準的な原因治療ではありません。
e．誤り。抗細菌薬であり、クリプトコックスには用いません。
覚えるポイント
髄液中の莢膜をもつ酵母と髄液糖低下からクリプトコックス髄膜炎を考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。