第111回医師国家試験 D32（2017年）
正答：d
問題
6か月の乳児。呼吸不全のため来院した。生後5か月から咳嗽が出現しており、昨日から多呼吸も出現するようになったため救急外来を受診した。
身長66.5cm、体重5.3kg。体温37.2℃。脈拍180/分、整。血圧88/52mmHg。呼吸数50/分。SpO₂ 86％（room air）。咽頭は発赤を認めないが、口腔粘膜に鵞口瘡を認める。心音に異常を認めない。両側の胸部にびまん性にfine cracklesを聴取する。
血液所見：赤血球403万、Hb 10.4g/dL、Ht 31％、白血球2,300（好中球64％、好酸球1％、好塩基球1％、単球7％、リンパ球27％）、血小板37万。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL、IgG 152mg/dL（基準440〜880）、IgA 5mg/dL（基準31〜77）、IgM 13mg/dL（基準19〜55）。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL、β-D-グルカン26pg/mL（基準10以下）。
人工呼吸管理を開始し、胃管と中心静脈カテーテルを挿入した。胸部エックス線写真（別冊No.11A）と肺野条件の胸部CT（別冊No.11B）とを別に示す。
考えられる原因微生物はどれか。
a．カンジダ
b．リステリア
c．クラミジア
d．ニューモシスチス
e．サイトメガロウイルス
正答の理由
乳児の重い低酸素性呼吸不全、両肺のびまん性陰影、低免疫グロブリン血症、鵞口瘡から、免疫不全を背景としたニューモシスチス肺炎を考えます。β-D-グルカン上昇も真菌感染を支持します。免疫不全の型や病原体は追加検査で確認します。
画像の見方
胸部X線で両肺に広い淡い陰影を認め、CTでも両側すりガラス影・浸潤影を認めます。画像のみで病原体は確定しません。
各選択肢の検討
a．誤り。鵞口瘡は口腔カンジダ症を示しますが、その存在だけで肺病変もカンジダによるとはいえません。
b．誤り。乳児で髄膜炎や敗血症を起こし得ますが、本例の免疫不全とびまん性肺炎の組合せではニューモシスチスを優先します。
c．誤り。乳児肺炎の原因になりますが、著しい免疫異常と日和見感染の所見を最もよく説明する選択肢ではありません。
d．正しい。免疫不全者に重い両側性肺炎を起こす真菌です。本例の経過と画像・検査に合います。
e．誤り。免疫不全者で肺炎を起こす鑑別ですが、β-D-グルカン上昇を含む所見からはニューモシスチスを優先します。
覚えるポイント
免疫不全乳児の低酸素血症とびまん性陰影ではニューモシスチスを考える。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。