第111回医師国家試験 D22（2017年）
正答：d
問題
79歳の女性。人間ドックの腹部超音波検査で脂肪肝と肝の占拠性病変とを指摘されたため来院した。飲酒歴はない。
意識は清明。身長152cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍64/分、整。血圧120/60mmHg。眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。
血液所見：赤血球479万、Hb14.1g/dL、Ht42％、白血球5,400、血小板12万、PT-INR1.2（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST61U/L、ALT69U/L、LD171U/L（基準176〜353）、ALP271U/L（基準115〜359）、γ-GTP121U/L（基準8〜50）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、総コレステロール261mg/dL、トリグリセリド190mg/dL、HDLコレステロール37mg/dL、Na138mEq/L、K4.4mEq/L、Cl97mEq/L。CRP0.1mg/dL。
胸部エックス線写真で異常を認めない。EOB造影MRI（別冊No.5A〜C）を別に示す。
考えられるのはどれか。
a．肝囊胞
b．肝膿瘍
c．肝血管腫
d．肝細胞癌
e．肝脂肪腫
正答の理由
肝内腫瘤は動脈相で強く造影され、肝細胞相で周囲の肝より低信号です。症例と選択肢を合わせると肝細胞癌を最も考えます。脂肪肝が背景にありますが、脂肪肝の存在だけで肝硬変や非アルコール性脂肪肝炎を確定しません。また肝細胞相低信号だけは肝細胞癌に特異的ではありません。
画像の見方
Aでは肝内の類円形腫瘤が低信号、Bでは同じ腫瘤が強く造影されます。Cでは周囲肝より低信号です。門脈相や遅延相は提示されておらず、そこにwashoutを確認したとはしません。
各選択肢の検討
a．誤り。単純囊胞なら内部は造影されず、本例の動脈相濃染と合いません。
b．誤り。炎症所見が乏しく、提示された動脈相の強い濃染は膿瘍の典型ではありません。
c．誤り。血管腫も肝細胞相低信号になりますが、典型的には辺縁結節状の造影から内部への充填を評価します。本例の全体的な動脈相濃染と背景からは肝細胞癌を優先します。
d．正しい。動脈相濃染と肝細胞相の取り込み低下が肝細胞癌を支持します。確定に必要な追加画像・組織評価は背景肝と所見に応じて判断します。
e．誤り。脂肪成分の同定にはT1信号や脂肪抑制などが必要です。単純低信号と動脈相濃染から脂肪腫とはしません。
覚えるポイント
肝細胞相低信号は単独で診断せず、動脈相・他の相・背景肝と合わせる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。