第111回医師国家試験 D21（2017年）
正答：e
問題
47歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。以前から1か月に2回程度の5分ほど続く動悸を自覚しており、2年前の健康診断でWPW症候群を指摘されていたが、医療機関は受診していなかった。本日20時ごろに突然意識を失って倒れたため、家族が救急車を要請した。
脈は微弱（頻脈）。意識レベルはJCSⅠ-30。心拍数172/分。血圧64/48mmHg。呼吸数28/分。SpO2 92％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。顔色は不良である。2年前の心電図（別冊No.4A）と今回の心電図（別冊No.4B）とを別に示す。
次に行うべき処置はどれか。
a．α遮断薬投与
b．β遮断薬投与
c．ジギタリス投与
d．カテコラミン投与
e．カルディオバージョン
正答の理由
高度の低血圧と意識障害を伴う頻拍であり、電気的カルディオバージョンを速やかに行います。過去の心電図は早期興奮を示し、今回も幅広いQRSの頻拍がみられます。機序の詳細な判定や薬剤効果を待つより循環を立て直すことが優先です。なお、「JCSⅠ-30」は原本表記で、群の表記と数字に不整合があります。
画像の見方
AではPR短縮とQRS立ち上がりのなまりを認め、早期興奮に合います。Bでは幅広いQRSの頻拍を認めます。この印刷図のみで心房細動か房室回帰性頻拍かを断定せず、循環不安定性を重視します。
各選択肢の検討
a．誤り。頻拍の停止を目的とする治療ではなく、低血圧も悪化させ得ます。
b．誤り。本例では電気的治療を優先します。副伝導路を伴う心房細動では房室結節抑制薬による悪化にも注意します。
c．誤り。副伝導路を介する心房細動では心室応答の増悪・心室細動の危険があり、不安定な本例に投与しません。
d．誤り。原因となる頻拍を停止させる治療を優先します。カテコラミンで頻拍を助長するおそれもあります。
e．正しい。脈のある循環不安定な頻拍では、原則として同期電気ショックでリズムを回復させます。
覚えるポイント
頻拍に高度低血圧・意識障害があれば電気的治療を優先する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。