第111回医師国家試験 C31（2017年）
正答：d
問題
74歳の男性。胃癌の治療で入院中に胸痛の訴えがあったため当直医が呼ばれた。
現病歴：3日前から消化器外科に入院し、昨日の午後に胃癌に対して幽門側胃切除術を受けていた。本日の夕方に胸痛を自覚したため訪室した看護師に申し出た。
既往歴：50歳時に糖尿病を指摘され内服治療中である。2年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術（ステント留置術）を受けており、抗血小板薬を服用中である。
生活歴：喫煙は66歳まで20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を40年間。
家族歴：父親が糖尿病で脳梗塞のため死亡。
現症：意識は清明。身長169cm、体重65kg。体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧136/72mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。四肢に軽度の冷汗を認める。
検査所見（発症前）：血液所見：赤血球418万、Hb13.3g/dL、Ht38％、白血球9,300、血小板21万、PT-INR1.1（基準0.9〜1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST29U/L、ALT19U/L、LD267U/L（基準176〜353）、ALP283U/L（基準115〜359）、γ-GTP51U/L（基準8〜50）、アミラーゼ75U/L（基準37〜160）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸6.9mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c6.5％（基準4.6〜6.2）、Na138mEq/L、K4.3mEq/L、Cl100mEq/L。CRP1.1mg/dL。
検査の結果、急性冠症候群と診断した。
今後の対応として適切でないのはどれか。
a．酸素投与
b．硝酸薬投与
c．冠動脈造影
d．血栓溶解薬投与
e．心電図モニター装着
正答の理由
胃切除術の翌日であり、血栓溶解薬は手術部位からの重大な出血を起こす危険が高いため不適切です。急性冠症候群の病型と全身状態を評価し、循環器科と連携して冠動脈造影や必要な再灌流治療を検討します。
各選択肢の検討
a．本問の不適切肢ではありません。ただし現在は正常酸素化のACS全例に酸素を一律投与せず、SpO2や呼吸状態に応じて判断します。本例の94％は継続監視と再評価が必要です。
b．本問の不適切肢ではありません。虚血症状の軽減に用いますが、低血圧、右室梗塞、PDE5阻害薬の使用などを確認します。
c．本問の不適切肢ではありません。責任病変を評価し、必要に応じPCIにつなげます。
d．正しい（不適切な対応）。大手術直後で出血リスクが高く、血栓溶解を選びません。そもそも全てのACSが血栓溶解の対象となるわけではありません。
e．本問の不適切肢ではありません。致死性不整脈や虚血の変化を監視します。
覚えるポイント
術直後のACSでは再灌流の必要性と出血リスクを同時に評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。