第111回医師国家試験 C22（2017年）
正答：e
問題
45歳の男性。3時間前に左下肢を耕うん機に挟まれたため救急車で搬入された。現場で副子固定を受けている。1年前の人間ドックでは特に異常を指摘されていない。
意識は清明。心拍数88/分、整。血圧100/60mmHg。SpO2 100％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。開放創は土壌で軽度に汚染され脛骨の骨片が露出している。後脛骨動脈の脈拍を触知し、足底の感覚は保たれているが、足背は感覚が脱失し、足趾は背屈不能である。
血液所見：赤血球433万、Hb14.2g/dL、白血球4,200。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、CK253U/L（基準30〜140）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL。CRP0.1mg/dL。
下肢の写真（別冊No.2A）とエックス線写真（別冊No.2B）とを別に示す。直ちに輸液を開始し、麻酔下で創部の洗浄を行った。
次に行うべき処置はどれか。
a．植皮
b．血管吻合
c．大腿切断
d．神経縫合
e．デブリドマン
正答の理由
汚染を伴う開放骨折であり、洗浄に続いて汚染物・壊死組織を除くデブリドマンが必要です。動脈拍動と足底感覚が保たれており、足背の感覚障害だけで直ちに切断を選びません。抗菌薬・破傷風予防、骨折固定や軟部組織被覆も専門チームで検討します。
画像の見方
Bでは脛骨・腓骨の骨幹部に骨折と転位を認めます。Aの創部写真は厚労省公開別冊では非公開のため掲載できず、創部の土壌汚染・骨片露出は問題本文に基づきます。
各選択肢の検討
a．誤り。まず汚染・壊死組織を処理し、創の状態と被覆法を評価します。
b．誤り。虚血や血管損傷の評価は必要ですが、提示所見では直ちに血管吻合を最優先する根拠がありません。
c．誤り。救命困難な出血や救肢不能などの情報はなく、神経症状だけで大腿切断を決めません。
d．誤り。神経損傷を評価しますが、汚染創ではまず十分なデブリドマンを行います。
e．正しい。感染予防と創管理のため、異物・汚染組織・失活組織を除去します。
覚えるポイント
汚染開放骨折は洗浄だけで終えず、適切なデブリドマンを行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。