第111回医師国家試験 B55（2017年）
正答：b
問題
58歳の男性。筋力低下と嚥下困難とを主訴に来院した。
現病歴：1か月前から階段を昇るときに手すりが必要になった。1週間前から固形物を飲み込むのが難しくなり、昨日、洋式トイレで妻の助けがないと立ち上がることができなかったため受診した。
既往歴：10年前から高血圧症で内服治療中。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長176 cm、体重65 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧138/76 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98 %（room air）。両肘頭に軽度の紅斑を認める。胸腹部に異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。四肢近位筋に左右対称性の把握痛と徒手筋力テストで3〜4の筋力低下とを認める。感覚障害と小脳性運動失調とを認めない。
検査所見：血液所見：赤血球504万、Hb 15.8 g/dL、Ht 45 %、白血球7,700、血小板35万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 96 U/L、ALT 112 U/L、CK 2,380 U/L（基準30〜140）、Na 139 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 108 mEq/L。胸腹部CTに異常を認めない。右大腿部MRIのT1強調像（別冊No.6A）とT2強調像（別冊No.6B）とを別に示す。
この患者に最初に投与すべき薬剤はどれか。
a．ネオスチグミン
b．プレドニゾロン
c．ビタミンB12製剤
d．レボフロキサシン
e．免疫グロブリン製剤
正答の理由
活動性の炎症性筋疾患に対する初期治療として、全身性グルココルチコイドを用います。嚥下困難があるため誤嚥・栄養状態も評価します。現行の治療では免疫抑制薬併用や、重症・難治性の筋炎、嚥下障害への免疫グロブリンも検討し、本問の初期選択と治療の全体像を区別します。
画像の見方
T1強調像と対比すると、T2強調像で筋内・筋周囲の信号上昇を認めます。炎症・浮腫を示唆する所見を、CK高値、筋痛、左右対称の近位筋力低下と合わせます。MRIだけで筋炎の病型を確定することはできません。
各選択肢の検討
a．誤り。主に重症筋無力症などで用いる薬で、本例の炎症性筋障害の基本治療ではありません。
b．正しい。筋炎の活動性を抑える寛解導入治療の基本です。
c．誤り。B12欠乏性の神経障害ではなく、CK上昇を伴う炎症性筋障害を考えます。
d．誤り。細菌感染を示す情報はなく、抗菌薬が筋炎の初期治療になるわけではありません。
e．誤り。本問の初期単独選択はプレドニゾロンです。ただし重症・難治性の筋炎や嚥下障害では重要な治療選択肢です。
覚えるポイント
活動性筋炎の基本はグルココルチコイド。嚥下障害には早期評価と追加治療も検討。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。