第111回医師国家試験 B53（2017年）
正答：c・d
問題
58歳の男性。筋力低下と嚥下困難とを主訴に来院した。
現病歴：1か月前から階段を昇るときに手すりが必要になった。1週間前から固形物を飲み込むのが難しくなり、昨日、洋式トイレで妻の助けがないと立ち上がることができなかったため受診した。
既往歴：10年前から高血圧症で内服治療中。
家族歴：特記すべきことはない。
現症：意識は清明。身長176 cm、体重65 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧138/76 mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98 %（room air）。両肘頭に軽度の紅斑を認める。胸腹部に異常を認めない。表在リンパ節を触知しない。四肢近位筋に左右対称性の把握痛と徒手筋力テストで3〜4の筋力低下とを認める。感覚障害と小脳性運動失調とを認めない。
検査所見：血液所見：赤血球504万、Hb 15.8 g/dL、Ht 45 %、白血球7,700、血小板35万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、AST 96 U/L、ALT 112 U/L、CK 2,380 U/L（基準30〜140）、Na 139 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 108 mEq/L。胸腹部CTに異常を認めない。右大腿部MRIのT1強調像（別冊No.6A）とT2強調像（別冊No.6B）とを別に示す。
この患者でみられる症状はどれか。2つ選べ。
a．物が二重に見える。
b．つま先立ちができない。
c．仰臥位で頭が持ち上がらない。
d．電車の網棚に荷物が載せられない。
e．睡眠を十分にとると筋力が正常化する。
正答の理由
左右対称の近位筋力低下、筋痛、CK高値、嚥下障害と肘頭の紅斑から、皮膚筋炎などの炎症性筋疾患を考えます。頸部屈筋や肩帯筋も障害され、仰臥位で頭を上げる動作や腕を挙上する動作が難しくなります。
画像の見方
T1強調像と対比すると、T2強調像で筋内・筋周囲の信号上昇を認めます。炎症・浮腫を示唆する所見を、CK高値、筋痛、左右対称の近位筋力低下と合わせます。MRIだけで筋炎の病型を確定することはできません。
各選択肢の検討
a．誤り。複視を来す外眼筋障害は典型的な筋炎の主症状ではなく、神経筋接合部疾患なども考えます。
b．誤り。本例の中心は近位筋力低下で、下腿の遠位筋を主に使うつま先立ちよりc・dを選びます。
c．正しい。頸部屈筋の筋力低下で頭を持ち上げにくくなります。
d．正しい。肩帯筋の障害により、上肢を高く挙げる動作が困難になります。
e．誤り。筋炎の筋力低下が睡眠だけで正常化するとは考えません。
覚えるポイント
炎症性筋疾患では立ち上がり・階段・上肢挙上・頸部挙上の困難に注目。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。