第111回医師国家試験 B52（2017年）
正答：e
問題
78歳の男性。倦怠感と口渇を訴え、通院中の病院を受診した。
現病歴：68歳時に人間ドックで高血糖を指摘されて治療を開始した。3か月ごとに定期受診しており毎朝1錠の内服薬で、これまでHbA1cは6 %台であった。1か月前から倦怠感とのどの渇きが出現した。
既往歴：特記すべきことはない。
生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。
家族歴：父親は肺癌で死亡。母親は胃癌で死亡。糖尿病の家族歴はない。
現症：意識は清明。身長162 cm、体重53 kg。体温36.2 ℃。脈拍80/分、整。血圧134/82 mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は軽度乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。振動覚と腱反射は正常である。
検査所見：尿所見：蛋白（±）、糖3＋、ケトン体1＋、潜血（−）、沈渣に異常を認めない。血液所見：赤血球444万、Hb 12.9 g/dL、Ht 43 %、白血球6,000（好中球54 %、好酸球2 %、好塩基球0 %、単球8 %、リンパ球36 %）、血小板19万。
血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.3 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 19 U/L、LD 186 U/L（基準176〜353）、ALP 186 U/L（基準115〜359）、γ-GTP 17 U/L（基準8〜50）、アミラーゼ352 U/L（基準37〜160）、CK 132 U/L（基準30〜140）、尿素窒素20 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、尿酸4.0 mg/dL、血糖235 mg/dL、HbA1c 8.9 %（基準4.6〜6.2）、総コレステロール147 mg/dL、トリグリセリド64 mg/dL、HDLコレステロール51 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 105 mEq/L、Ca 9.1 mg/dL、P 3.0 mg/dL、TSH 3.0 μU/mL（基準0.2〜4.0）、FT4 1.2 ng/dL（基準0.8〜2.2）。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。
精査の結果、腹部CTで膵尾部に径2 cmの腫瘤影を認め、膵癌と診断された。本人や家族と相談の結果、膵尾部切除術を行うこととなった。
術前の血糖コントロールの方法として適切なのはどれか。
a．摂取エネルギー制限
b．スルホニル尿素薬
c．ビグアナイド薬
d．DPP-4阻害薬
e．インスリン
正答の理由
HbA1c 8.9 %、口渇とケトン尿を伴う血糖悪化があり、膵切除も予定されています。血糖変化に応じて調整しやすいインスリンで術前から管理します。栄養状態にも配慮し、低血糖を避けて血糖を改善します。糖尿病患者のすべての小手術でインスリンを必要とするという意味ではありません。
各選択肢の検討
a．誤り。栄養評価は必要ですが、膵癌患者に単純なエネルギー制限だけで対応するのは不適切です。
b．誤り。本例のインスリン不足と手術に伴う変動へ柔軟に対応する方法としては選びません。
c．誤り。周術期の絶食・臓器機能変化にも注意が必要で、本例の術前管理の第一選択ではありません。
d．誤り。本例の血糖悪化と膵切除予定では、より調整しやすいインスリンを選びます。
e．正しい。血糖測定と摂食状況に合わせて投与量を調整します。
覚えるポイント
血糖不良・膵切除予定では、低血糖と低栄養を避けながらインスリン管理。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。