第111回医師国家試験 B46（2017年）
正答：a
問題
70歳の男性。下腿の皮疹を主訴に来院した。約3週間前に両下腿に皮疹が出現し、一過性に両膝関節痛と腹部の疝痛があった。数日前から皮疹が増悪したため受診した。身長168 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍84/分、整。血圧150/82 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に皮疹を認める。両側の足背に軽度の浮腫を認める。
尿所見：蛋白1＋、潜血3＋、沈渣に赤血球多数/1視野、尿蛋白1.8 g/日。血液所見：赤血球420万、Hb 12.2 g/dL、Ht 36 %、白血球9,400（分葉核好中球64 %、好酸球3 %、好塩基球1 %、単球7 %、リンパ球25 %）、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.8 g/dL、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL。免疫血清学所見：抗核抗体陰性、MPO-ANCA陰性。尿中Bence-Jones蛋白陰性。診断のため腎生検を行った。下腿の皮膚所見（別冊No.4A）、腎生検のPAM染色標本（別冊No.4B）及び蛍光抗体IgA染色標本（別冊No.4C）を別に示す。
この患者で正しいのはどれか。
a．腎機能の予後が悪い。
b．消化管出血は起こらない。
c．心電図異常を高率に合併する。
d．皮膚生検で真皮深層にIgGが沈着する。
e．悪性腫瘍のスクリーニングが必要である。
正答の理由
下腿の紫斑、関節痛、腹痛と、血尿・蛋白尿、腎糸球体のIgA沈着から、IgA血管炎に伴う腎炎を考えます。成人で蛋白尿1.8 g/日、腎機能障害、高血圧があり、腎機能悪化に注意すべき例です。公式正答はaです。ただし現在のKDIGO 2025は成人IgA血管炎で年齢・性別に応じた悪性腫瘍スクリーニングも勧めています。したがってeを現在の診療で一律に不要とはできず、出題時の単一正答と現行の推奨を区別します。
画像の見方
Aは両下腿の点状紫斑です。Bでは糸球体の細胞増加と係蹄外側の細胞性病変を認め、Cでは糸球体にIgAの蛍光が分布します。紫斑・関節症状・腹痛を伴う点が、腎病変だけのIgA腎症との区別に役立ちます。
各選択肢の検討
a．正しい。蛋白尿、腎機能障害、高血圧を伴う成人例で、腎予後不良のリスクがあります。必ず末期腎不全になるという意味ではありません。
b．誤り。消化管の血管炎によって腹痛や消化管出血を来し得ます。
c．誤り。心電図異常の高率な合併を特徴とする疾患ではありません。
d．誤り。典型的には皮膚小血管のIgA優位の免疫沈着を伴う血管炎であり、真皮深層のIgG沈着ではありません。
e．本問の公式正答には含まれません。ただし現行KDIGOでは成人例に年齢・性別に応じた悪性腫瘍の評価を勧めており、臨床上は検討すべき対応です。
覚えるポイント
紫斑・関節痛・腹痛と腎IgA沈着。成人例では蛋白尿と血圧を腎予後評価に用いる。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。