第111回医師国家試験 A60（2017年）
正答：a・b・e
問題
64歳の女性。右肋骨痛を主訴に来院した。1か月前から、右側の胸部に痛みを感じるようになり、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。
右第6肋骨と右鎖骨内側部とに圧痛を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。
血液所見：赤血球278万、Hb8.2g/dL、白血球3,800、血小板15万。血液生化学所見：総蛋白11.2g/dL、アルブミン2.4g/dL、IgG5,428mg/dL（基準960〜1,960）、IgA19mg/dL（基準110〜410）、IgM11mg/dL（基準65〜350）、総ビリルビン0.5mg/dL、AST16U/L、ALT18U/L、LD185U/L（基準176〜353）、ALP395U/L（基準115〜359）、尿素窒素20mg/dL、クレアチニン1.8mg/dL、尿酸7.6mg/dL、Na138mEq/L、K3.9mEq/L、Cl105mEq/L。
胸部エックス線写真（別冊No.26A）と骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.26B）とを別に示す。
この患者の検査所見として考えられるのはどれか。3つ選べ。
a．血清M蛋白
b．血清Ca高値
c．寒冷凝集反応陽性
d．直接Coombs試験陽性
e．血清β₂-マイクログロブリン高値
正答の理由
肋骨・鎖骨の疼痛と骨病変、貧血、総蛋白とアルブミンの大きな乖離、IgG著増とIgA・IgM低下、骨髄の形質細胞増加からIgG型多発性骨髄腫を考える。単クローン性免疫グロブリンによるM蛋白、骨吸収に伴う高Ca血症、腫瘍量や腎機能などを反映するβ₂-マイクログロブリン高値が想定される。β₂-マイクログロブリンは病期・予後評価に用いるが、単独で診断する検査ではない。
画像の見方
胸部写真で肋骨の膨隆性骨病変と右鎖骨内側の異常を認める。骨髄像では偏在核をもつ形質細胞が目立ち、背景に赤血球の連銭形成もみられる。
各選択肢の検討
a．正しい。腫瘍性形質細胞が作る単クローン性免疫グロブリンを電気泳動や免疫固定などで確認する。
b．正しい。骨吸収亢進に伴う高Ca血症は骨髄腫の代表的な臓器障害である。全例で高値になるわけではない。
c．主に寒冷凝集素症などでみられ、IgG型骨髄腫から通常予想する検査ではない。
d．赤血球への抗体・補体付着を調べる検査で、自己免疫性溶血性貧血などに用いる。骨髄腫の標準的な診断所見ではない。
e．正しい。骨髄腫の病勢・予後評価に重要で、腎機能低下によっても上昇する。
覚えるポイント
骨痛＋貧血＋蛋白乖離では骨髄腫を考え、M蛋白・Ca・腎機能・骨髄と病期指標を評価する。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。