第111回医師国家試験 A57（2017年）
正答：a・d
問題
50歳の男性。頭痛と動悸とを主訴に来院した。半年前ごろから時々排便時や運動中に突然、頭痛と動悸とを感じることがあった。15分程度安静にしていると症状は自然に治まるが少し脱力感を感じるという。職場の産業医に勧められて血圧を測定したところ、発作時は200/100mmHgを超えるが治まった後は110/60mmHg程度に下がるという。
身長175cm、体重60kg。脈拍96/分、整。血圧150/92mmHg。身体所見に異常を認めない。
尿所見：蛋白（±）、糖（−）、ケトン体（−）、潜血（±）。
血液生化学所見：尿素窒素20mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、空腹時血糖118mg/dL、HbA1c5.9％（基準4.6〜6.2）、Na141mEq/L、K4.2mEq/L、Cl104mEq/L。
胸部エックス線写真と安静時の心電図とに異常を認めない。
次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
a．腹部CT
b．頭部MRI
c．運動負荷心電図
d．尿中カテコラミン定量
e．尿中遊離コルチゾール定量
正答の理由
排便や運動に伴う発作性の頭痛・動悸・著しい血圧上昇は、カテコラミン分泌過剰を示唆する。褐色細胞腫・パラガングリオーマを疑い、尿中カテコラミンなどの生化学検査と腹部CTなどの局在診断を行う。現在は血中遊離メタネフリンや尿中メタネフリン類も重視される。一般に生化学的評価を行ってから画像で局在を調べるが、本問は必要な検査を2つ選ぶ設問である。
各選択肢の検討
a．正しい。副腎を含む腹部の腫瘍の局在を調べる。
b．神経脱落所見や持続する頭蓋内疾患を疑う所見はなく、発作性高血圧の原因検索として優先しない。
c．カテコラミン過剰が疑われる段階で発作を誘発し得る負荷をかける検査は選ばない。
d．正しい。カテコラミン過剰の評価に用いる。測定条件や併用薬に注意し、メタネフリン類も含めて判断する。
e．Cushing症候群の評価に用いるが、本例の誘発性・発作性の頭痛と動悸にはカテコラミン過剰をまず考える。
覚えるポイント
発作性高血圧＋頭痛・動悸では褐色細胞腫を疑い、生化学評価と局在診断を行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。