第111回医師国家試験 A56（2017年）
正答：d・e
問題
50歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。農業用の共同管理小屋の近くで倒れているのを近所の人が発見し、救急車を要請した。最近、うつ傾向のため自宅近くの医療機関を受診していたという。農作業に従事しており、一人暮らしである。
意識レベルはJCSII-20。身長165cm、体重60kg。体温36.0℃。心拍数44/分、整。血圧98/56mmHg。呼吸数20/分。SpO₂96％（room air）。縮瞳を認める。皮膚は湿潤していて発赤を認めない。骨格筋の線維束攣縮を認める。腹部に異常を認めない。
尿所見：淡黄色透明、蛋白（−）、糖（−）。
血液所見：赤血球480万、白血球6,200、血小板30万。血液生化学所見：アルブミン4.6g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST28U/L、ALT35U/L、LD310U/L（基準176〜353）、ALP200U/L（基準115〜359）、γ-GTP25U/L（基準8〜50）、コリンエステラーゼ0U/L（基準400〜800）、アミラーゼ45U/L（基準37〜160）、CK20U/L（基準30〜140）、クレアチニン1.0mg/dL。
動脈血ガス分析（room air）：PaCO₂40Torr、PaO₂98Torr、HCO₃⁻24mEq/L。
治療薬として適切なのはどれか。2つ選べ。
a．ナロキソン
b．ビタミンB1
c．亜硝酸アミル
d．硫酸アトロピン
e．ヨウ化プラリドキシム〈PAM〉
正答の理由
農業関連の曝露機会、意識障害、縮瞳、徐脈、湿潤した皮膚、線維束攣縮とコリンエステラーゼ著減から、有機リン中毒を強く疑う。アトロピンはムスカリン作用を拮抗し、PAMは阻害されたコリンエステラーゼの再活性化を目指す。PAMの効果は原因物質や投与時期などで異なる。救助者・医療者の二次曝露を避け、除染と呼吸・循環管理を同時に進める。
各選択肢の検討
a．オピオイド中毒の拮抗薬である。縮瞳だけで選ばず、徐脈・湿潤・線維束攣縮・ChE著減を合わせて判断する。
b．ビタミンB1欠乏によるWernicke脳症などに用いるが、今回のコリン作動性症状には作用しない。
c．シアン中毒で用いられてきた亜硝酸薬であり、有機リン中毒の拮抗薬ではない。
d．正しい。気道分泌増加、気管支収縮、徐脈などのムスカリン症状に対する拮抗薬である。
e．正しい。酵素の再活性化を目指す薬剤で、アトロピンだけでは改善しにくいニコチン作用による筋症状にも関わる。
覚えるポイント
有機リン中毒はコリン作動性症状とChE低下から疑い、アトロピン・PAMと呼吸管理を行う。
出典・参考資料
問題と正答の出典は厚生労働省です。解説は本サイトが作成した学習用の解説で、厚生労働省の公式解説ではありません。出題時点の設問に沿って説明しています。